经右侧桡动脉介入治疗的指引导管选择要较相同的经股动脉入路小半个型号，左前降支（left anterior descending，LAD）和左回旋支（left circumflex，LCX）的介入治疗常规选择JL 3．5或BL、XB、EBU等导管，由简单病变，到扭曲、钙化、成角、闭塞等复杂病变均可提供较好的支撑力。JL3．5通常不能提供较好的支撑力；XB特别适用于LCX，也适用于LAD；AL是高位起源左冠的理想选择，尤其是AL 2；RB可用于左右冠，所以其支撑力小于专用指引导管。
右冠状动脉（right coronary artery，RCA）TRI常规选择JR 3．5，如果需要较好的支撑力时可进行深插，或应用AL 0．75或XBRCA。
桥血管TRI，右冠静脉桥可应用AL、Multipurpose，LAD和LCX静脉桥可应用JR、AL，左内乳动脉桥可应用JR、AL或专用导管Mann IM、Kimny指引导管。
在选择指引导管时，应考虑病变的具体情况。左主干病变时首先选短头JL导管，或带侧孔导管，避免选用XB、AL导管。LAD与对角支、LCX与钝缘支（obtuse marginal artery，OM）支的分叉病变或LAD、LCX的CTO时，可选择BL、XB、EBU系列的导管。右冠复杂病变常选用AL 0．75或XBRCA。
随着TRI在介入治疗上的普及，为了更方便的进行TRI，桡动脉专用指引导管（表6-4）不断问世，如Barbeau shape、Fajadet shape、RB Radial Brachial shape、KIMNY curve等。
表6-4 TRI专用指引导管
（一）5F指引导管
1．5F指引导管主要类型 5F指引导管主要有Medtronic公司5FZUMA2系列内径为0．058in，包括Judkins、Amplatz、EBU等，和Cordis公司5FVista brite tip系列内径为0．056in，包括Judkins、MP、JF、RB、Barbeau等。
2．5F指引导管主要优缺点 5F指引导管由于其对动脉损伤小，痉挛发生率低，有利于深插，尤其是更适合于体型较小的女性等特点，而越来越受到关注。但是，也正因为其内径较小的特点而使其临床应用受限。5F指引导管与其他大尺径指引导管相比，存在支持力弱，容易打折，可视性差，操控难度高等缺点，由此推断其PCI操作成功率可能会减低，并且5F指引导管不能进行对吻球囊技术（kissing balloon techniques，KBT）和IVUS检查，所以5F指引导管在TRI中的应用一直存在争议。2002年Dahm JB等入选171例行TRI患者随机分为5F指引导管组和6F指引导管组，结果显示，5F、6F组PCI成功率分别为（95．4%，92．9%），统计学无显著性差异，但是5F组患者出血并发症和术后桡动脉闭塞的几率显著低于6F组患者。2006年Gwon HC等入选200例行TRI患者随机分为5F指引导管组和6F指引导管组，结果发现应用5F导管可显著减少穿刺部位疼痛评分，尤其是体型较小的女性患者，并且PCI的成功率和穿刺部位血管并发症与应用6F导管相似。这些随机研究均表明了在TRI中使用5F指引导管的可行性，但是，由于多是小样本临床研究，目前对于此问题仍未有定论，尽管如此，随着PCI器械的不断进步，TRI操作导管的选择已呈现向小尺寸方向发展的趋势。
3．应用5F指引导管的常见问题 ①支撑力不足5F指引导管由于尺寸问题而导致其支撑力较弱，但是可通过选用桡动脉专用导引导管如Barbeau、RB、JF等导管，或进行深插可获得较好的主动支撑力。导引导管的深插可以在导丝和球囊的帮助下得以完成，尤其是球囊的锚定技术。5F指引导管细小，加上现在的无损伤软头设计，使其深插安全性大大提高，但是，仍有损伤冠脉的风险，并可影响冠脉血流，使缺血进一步加剧。所以，使用5F指引导管深插时，一定要注意有无开口病变、导管与冠脉的同轴性和压力曲线的变化，并且，在支架释放后，应先撤回导管恢复血流，再进行造影检查。LAD深插可选用JL，RCA深插可选用JR，深吸气动作有利于深插操作；②导管易打折5F指引导管本身尺寸就小，但是为了得到更大的管腔，常常将管壁做得更薄，更易打折，尤其是Medtronic公司的5F系列，其内径为0．058in，管壁厚度为0．19mm，所以在应用5F指引导管时一定要密切关注其打折问题，在衔接到冠脉开口之前应在透视下进行，并应用0．035in普通导引导丝；③球囊回撤而导致指引导管深插在应用5F指引导管时，此现象非常常见，易造成冠脉损伤，尤其是处理开口病变时，所以在回撤时应缓慢进行，并且密切灌注导管头的位置；④Venturi效应是指由于快速的回撤球囊，而导致空气进入指引导管，而引起的气栓问题。并且快速的回撤球囊还易导致导管深插，所以在应用5F指引导管时，回撤球囊应缓慢操作，并且注意回血和压力曲线的变化，不要在回撤球囊后立即进行造影，以防止气栓的发生。
（二）纤细导管系统
1．纤细导管系统（Slender System）的产生 目前TRI通常应用0．014in导丝和6F导管，甚至7F导管，但是6F及其以上的导管较5F导管相比，局部血管并发症显著增多，甚至会导致桡动脉闭塞，而TRI的主要理念是减少有创性损伤以及相应的并发症。为了达到并确保这一目的，适用于TRI的小尺寸PCI器械得到了很好发展。具有代表性的是5F指引导管以及0．010in的指引导丝和球囊系统（Asahi Intecc Co，Ltd），即所谓的纤细导管系统（Slender System）。由于纤细导管系统可应用0．010in的导丝，10GW配套球囊最大折叠直径为2．1F（0．70mm），显著小于普通球囊，头端尺寸为0．014in，所以允许应用5F指引导管进行双球囊对吻技术，并且可应用3F造影导管进行造影检查。
2．纤细导管系统优缺点 纤细导管系统的优点是可以减少血管并发症、造影剂用量以及对冠状动脉开口的机械刺激。5F动脉鞘管和指引导管也能容易通过较细的桡动脉以及严重纡曲的肱动脉和锁骨下动脉。这一系统的缺点主要是提供的支撑力不强，以及器械和技术的限制。大多数PCI都可通过5F系统完成，但是需要由训练有素的医生操作并仔细考虑适应证的选择。
3．关于纤细导管系统的临床研究 2009年，Masutani等对纤细导管系统进行研究，发现其可用于单支架术的分叉病变、CTO等复杂病变。他们的介入中心，于2006．12-2008．01连续入选47例CTO患者，45例（96%）的CTO患者应用桡动脉路径，手术成功率为89%，其中32例（68%）患者应用纤细导管系统，手术成功率为68%。2009年，Matsukage T等进行了关于纤细导管系统的一个前瞻、多中心、非随机的注册研究——IKATEN注册研究，入选133例择期PCI患者，首选0．010in导丝、球囊导管系统，主要终点为临床成功和器械成功，次要终点为MACE、出血并发症。结果发现，在133例患者中，多少例经桡动脉途径治疗（指引导管尺寸为5．1±0．4F），其临床成功率为99．2%，器械成功率为99．3%，仅有1例CTO患者由于导丝无法通过而失败，无MACE和出血并发症发生，支架输送成功率为93．9%。IKATEN注册研究结果显示，纤细导管系统可安全有效的用于常规PCI操作，包括CTO和分叉病变。
（三）无鞘导管系统（Sheathless System）
Asahi公司的无鞘指引导管系统（彩图22）由亲水导管和一个中心扩张器组成，在TRI操作中，不需要置入鞘管，传统的动脉鞘管常常较导管直径大1～2F，所以，无鞘系统的使用，进一步减少了TRI的血管并发症，并使TRI操作中应用较大French的指引导管成为可能，从而解决了由于桡动脉直径而使导管尺寸选择受限的根本问题。Mamas等（表6-5）在16例由于需要应用旋磨、双支架技术、7F近段保护装置和除栓装置等无法进行传统的TRI患者中应用7．5F的无鞘指引导管系统（其外径小于传统6F动脉鞘管外径），并取得了成功。无鞘导管系统的问世，解开了TRI的路径枷锁，使TRI最终代替TFI成为可能。
表6-5 应用7．5F无鞘系统的16例病例分析
（续 表）
SVG：大隐静脉桥血管（saphenous vein graft）；LMCA：左主干（left main coronary artery）
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