心脏移植术的麻醉

【操作方法】

1．术前准备

（1）术前评估：该类患者病情都极其严重，多为心脏病的晚期（如心肌缺血性疾患伴广泛多发心室壁瘤、严重传导系统损害、晚期瓣膜病、不能修复的心外伤、先天性心脏畸形不能用常规手术修复者、心脏原发肿瘤或术后不可逆心功能不全等），且术前准备时间有限，麻醉风险极大。术前常服用多种药物，而且有些患者呈恶病质状，因此术前评估应注意心血管系统及其他重要器官受损程度。麻醉前，根据术前体检情况（生命体征、体重、气道检查、周围血管及桡动脉Allen试验等）及实验室检查，如心导管检查、冠状动脉造影、左心室造影、心电图、超声心动图、血液生化检查、凝血功能、胸片检查结果等资料，全面评估患者对麻醉手术的耐受性和危险性，采用适合患者的麻醉药物及麻醉方式，并做好处理意外的各项准备。

（2）术前用药

①心功能维护：术前将心功能调整至最佳状态对手术及术后康复具有重要意义。术前心功能维护以强心、利尿、营养心肌为主，必要时应进行机械辅助，如主动脉内球囊反搏（IABP）或左心辅助装置等。

②预防误吸：心脏移植手术为抢救性手术，其禁食时间难以得到保证，对饱胃患者应做饱胃处理。

③镇静药：麻醉前给予小剂量镇静药既有助于消除患者的紧张情绪，又有助于减轻局麻下实施有创监测所致的不适感，应视患者情况适当给予，但术前用药不应影响患者的呼吸和循环功能。

④血制品的准备：考虑到巨细胞病毒（CMV）败血症免疫抑制受体发生的可能性及发病率，对术前查体无CMV抗体证据的受体应使用无CMV的血制品。为减少抗体反应，应考虑筛除血制品中的白细胞。

（3）监测

①监测项目与其他心内直视手术相同。

②此类患者的循环变化非常迅速，循环功能的代偿能力极为有限。因此，标准的麻醉监护应包括外周动脉、中心静脉和肺动脉压力连续监测。麻醉诱导前开放静脉通路，动脉置管通常在诱导之前完成。

③可能情况下进行食管超声心动图监测。

（4）时间的选择：由于这类患者术前常有比较严重的心力衰竭，麻醉及手术操作对患者的血流动力学均有一定的影响，易引起心肌及其他器官的缺血，因此应较准确估计供体到达的时间，一旦麻醉好，应尽快开始手术并建立体外循环，以免循环衰竭而伤及重要器官。为提高供体心肌质量，应尽量缩短供体心脏缺血时间，一般在取供体前1～2h开始麻醉。

此外，术前进行细致的思想工作，有助于同患者建立良好的关系，解除患者对手术的恐惧，使患者在术后配合治疗，因此，也不可忽视。

2．麻醉诱导 该类患者对麻醉药的耐受力较差，原则上应避免对心肌的抑制或影响心率的药物。诱导中分次、缓慢推注药物，密切注意血压及心率的变化，切忌操之过急，以免造成循环灾难。气管插管每一步都须严格遵循无菌操作。不提倡鼻腔插管。

3．麻醉维持 由于接受心脏移植手术的患者心功能都受到严重的损害，其代偿储备能力比一般心内直视手术的患者较差，有的术前即已采用辅助循环的措施如主动脉内球囊反搏治疗。因而，对各种麻醉药物的耐受性，对缺氧、CO2蓄积、电解质紊乱和各种应激反应的耐受力都很差，故对麻醉药物的选择和麻醉处理的要求都更加严格。麻醉性镇痛药如芬太尼或效能更强的舒芬太尼可有效减少喉镜暴露、气管插管、切皮及锯胸骨等强烈刺激所致的应激反应，并且对心脏抑制轻。麻醉维持的原则是既要保持患者代偿所必须的应激反应能力，又要抑制手术刺激所致的过度心血管反应，保持充分镇静和循环系统稳定。

【注意事项】

1．低血压。麻醉诱导至体外循环前常见的异常危险情况为低血压，其发生与受体的心脏功能、全身状况、选择的麻醉药物及给药速度有关。为预防低血压的发生，建议应选择以麻醉性镇痛药为主的麻醉方法，并应注意给药速度。及时补充必需的循环血量。需要药物支持的病人，应选用正性肌力药物，谨慎使用单纯增加血管阻力的药物，因该类病人常合并严重的肺动脉高压。

2．由于该类病人脏器术前常处于低灌注状态，体外循环中应力求增加脏器灌注，改善脏器功能，故转流中应给予高流量，并维持较高的灌注压，并应注意晶胶比例。

3．注意电解质和酸碱平衡。

4．移植心脏复苏后循环动力学的维持，应遵循生理学原则。移植心脏经电除颤或自动复跳后心率往往缓慢，常表现为心动过缓、结性心律及心肌收缩无力，常需要血管活性药物支持，一般应选用对心脏有直接作用的儿茶酚胺类药物。去神经支配的心脏，β肾上腺素受体仍然保存，对异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等的正性肌力作用仍然有效。

5．心脏移植后右心室功能容易受损，严重的可致移植心脏右心室急性扩张、衰竭。其原因是患者术前多有长期心力衰竭史，导致慢性肺动脉高压。肺动脉高压对心脏移植手术非常不利，长期适应于正常肺血管阻力的供心经低温、缺血、再灌注后已有一定损伤，难以适应突然增高的肺阻力，移植后右心室又面对过高的后负荷，易导致右心功能衰竭。因此，心脏复跳后应立即着手降低肺动脉压。肺动脉高压的原因之一是术前已存在肺动脉高压，但更常见的是继发性的肺血管收缩所致的急性肺动脉高压。此时须联合应用血管活性药物治疗，包括针对右心室的正性肌力药物治疗和肺血管扩张药治疗。磷酸二酯酶抑制药、前列腺素E1（PGE1）、吸入NO均为常用的处理措施。如果药物治疗效果不明显，可考虑用机械支持，包括右心辅助装置和体外膜式氧合器（ECMO）。短暂的动静脉右至左分流已被成功地应用于治疗严重的移植后右心室衰竭，在术后早期肺血管动力学常得以改善。

6．心律失常。主要是室上性的，同血流动力学的改变有关。由于这些患者有无症状心肌缺血的危险，应该应用ST段趋势分析仔细观察心电图。通常移植患者的心律失常包括一度房室传导阻滞和房室结双径通道。缓慢性心律失常应用肾上腺素和异丙肾上腺素治疗。一些患者须安置心脏起搏器（最后为房室顺序起搏）。以往认为移植后的心脏不宜使用β受体阻滞药，但临床实践证明，β受体阻滞药只要使用得当，可获得良好的循环动力学反应。

（王焱林　李立环）