心脏移植排斥药一年多少钱

【术前准备】

1．患者准备

（1）心理准备：疾病使患者长期身心倍受煎熬，对非手术治疗失去信心，对手术治疗既有期盼又有忧虑和恐惧。护士积极主动了解患者心理状态，用耐心、鼓励、开导的语言与患者和家属交谈，解答治疗过程中各种疑虑，鼓励患者树立心脏移植的信心，调动其主观能动性，积极配合治疗。与家属说明手术的必要性、有利条件、潜在的危险因素和可能出现的意外，以取得家属的支持。

（2）心功能准备：有反复心衰病史，术前应将心功能调整到最佳状态。控制心衰，给予强心、利尿、扩血管治疗。应用多巴胺、硝普钠、前列腺素E，降低肺动脉压力。充分供氧，改善和纠正机体缺氧状态。注意加强休息，控制液体出入量。

（3）改善营养：加强营养供给，进高蛋白、低脂肪、富含维生素且易消化的饮食，保证足够的热量。纠正贫血、低蛋白，术前间断少量输入新鲜血、血浆、白蛋白。

（4）纠正电解质紊乱和酸碱失衡：及时检查水、电解质及酸碱平衡的各项指标，并给予适当调整，保持水、电解质的平衡，预防代谢性酸中毒。

（5）改善肺功能：进行呼吸功能训练，注意病房通风，预防呼吸道感染。

（6）完善各项检查：术前了解重要脏器功能情况，对全身进行全面的检查，如心脏移植相关的血液检查，包括血生化、尿常规、便隐血试验等；X线、B超、CT等；病毒学检查；免疫学配型等。

（7）皮肤准备：手术野常规备皮，范围是前胸、颈部、上腹部、双侧腋窝及会阴部，备皮时仔细小心，防止皮肤受损。嘱患者洗澡更衣。注意保暖防止着凉。

（8）术前镇静：术前晚给予镇静药如地西泮、艾司唑仑口服，也可肌内注射地西泮，以保证患者良好睡眠。

2．病房及物品准备

（1）监护病房的准备：术前3d为患者备好单独的ICU隔离房间。病房及所有物品进行彻底消毒。对桌、床、柜、车、台面用含氯制剂擦拭消毒2次。床上用品用紫外线照射和臭氧消毒器消毒，床单、被套、尿垫等高压消毒备用。对空气进行充分通风，做空气细菌培养2次，生长细菌数＜200cfu／m。

（2）监护设施的准备：房间内设有先进的闭路电视探视系统，中心供氧、供气，中央层流等设施。备有呼吸机、心脏监测系统、微量输液泵、心脏起搏器、心脏电除颤器、NO治疗机、血气分析仪以及各种心血管常用药物及急救药品。屋内仪器、设备、药物安瓿均用消毒液擦拭备用。

（3）特殊药物准备：除准备心外科常用药物外，还需准备免疫抑制药，如环孢素、甲泼尼龙、他克莫司、霉酚酸酯、泼尼松等药物。

3．工作人员要求

（1）培训计划：心脏移植术要求护理人员有严格的组织管理和人员培训，制定详细的组织管理和周密的护理计划。配备具有ICU护理经验的监护小组，进行人员培训，学习监护方法及技术，掌握术后监护重点，特别是免疫抑制药的应用和排斥反应的观察，保证护理工作高质量的顺利实施。

（2）术前访视：术前1d护理小组成员到患者床旁进行术前访视，与患者沟通，消除陌生感，增进感情交流。向患者讲述手术大致过程，术后怎样配合治疗和护理，应注意哪些问题等。详细告知患者在使用呼吸机治疗期间如何应用手语与护士交流，不舒适的地方如何表达和解决办法。

【术后护理】

1．血流动力学监测

（1）维持动脉压稳定：心脏移植术后早期血流动力学不稳定，血压易波动。应严密监测有创动脉压的变化，每15～30min记录1次，维持平均动脉压在9．3～10．7kPa（70～80mmHg），避免血压过高或过低。平均动脉压＞10．7kPa（80mmHg），易加重移植心脏负荷，且全身血管阻力增大，心肌氧耗量增加，也可因高血压使引流液增多。血压过低往往是血容量不足引起，从而影响循环功能的稳定。应根据动脉压、中心静脉压、心排血量、尿量、引流量等调整血容量。在保证足够血容量的前提下，选用心血管活性药物，调整心功能。应用多巴胺、多巴酚丁胺2～5μg／（kg·min），硝普钠0．5～6μg／（kg·min），硝酸甘油2～6μg／（kg·min），米力农1～2μg／（kg·min），以增加心肌收缩力。

（2）密切心电监护：移植的心脏是去神经的，切断神经12h后其末梢将不再有递质释放，心脏房室传导的影响是由迷走神经介导的，移植后心脏去神经化，故阿托品不能通过抑制迷走神经而加速心率，术后出现右心功能衰竭是非常危急的。因此，术后持续心电监护，严密监测心率及心律的改变，维持中心静脉压在1．1～1．6kPa（8～12mmHg），应使用异丙肾上腺素维持心率在100～120／min，尿量100ml／h。术中放置心外膜临时起搏导线，备用起搏，每日做全导心电图1次。积极纠正低血容量，及时检查电解质及血气分析的各项指标，纠正低血钾及代谢性酸中毒，控制心律失常的发生。

（3）漂浮导管的监测：术后密切监测心排血量（CO）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压（PAP）、体循环阻力指数（SVRI）、肺循环阻力指数（PVRI），作为调整血管活性药物用量的参考依据，对不良的血流动力学改变及时进行处理。术后维持CO　4～8L／min，CI　2．5～4L／（min·m2），CVP0．5～1．0kPa（5～10cmH2O），PCWP0．7～1．3kPa（5～10mmHg），PAP　2．0～2．7kPa（15～20mmHg），SVRI　1　970～2　390／（dyn·s），PVRI　255～285／（dyn·s），可及时发现低心排血量、低血容量、肺动脉高压、体循环阻力增高或降低、肺循环阻力增高等变化。漂浮导管监测期间加强管道管理，严格无菌操作，注意保持管道通畅，预防并发症的发生。

2．机械通气监测　术后应用机械通气，合理选择呼吸模式和呼吸机参数，并根据血气分析的结果，保持PaO210．7～13．3kPa（80～100mmHg）。病情允许尽早撤离呼吸机，当患者麻醉清醒且肌力恢复，血流动力学稳定，无低氧血症，无肺部并发症，即可撤离呼吸机。拔管后给予面罩吸氧，积极进行体疗，定时雾化吸入，翻身拍背，鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，及时排除呼吸道分泌物，防止发生肺部并发症。

3．重要脏器功能维护

（1）心功能的维护：心脏移植后，移植心脏功能得以改善，但由于术前组织水肿，术后体液回流增加，可使右心负担加重。另外，由于术前长时间的慢性心力衰竭诱发的肺动脉高压，术后极易发生右心衰竭。因此应注意CVP不可过高，在应用血管活性药物同时，间断应用强心利尿药物，注意控制输液量，保持足够的尿量，且量出为入，以减轻右心的前负荷。术前肺动脉高压是心脏移植术后早期心力衰竭的致命因素，因此，术前应严格选择手术适应证，术后严格控制肺动脉高压，应用硝普钠和前列腺素，减轻心脏的后负担。

（2）肺功能的维护：术前肺血管阻力的改变和术中体外循环，都可导致肺功能下降，因此，术后需注意监测肺功能变化。术后应早期给予患者呼吸机辅助呼吸，返回ICU即床旁拍摄X线胸片，以后每日拍摄1次，观察有无肺损伤的表现。定时监测呼吸频率、呼吸音、动脉血氧分压、血氧饱和度等变化。注意观察有无呼吸困难、烦躁、低氧血症等。

（3）肾功能维护：心脏移植术后保持肾功能的良好是决定心脏移植手术成功的关键。术后应用小剂量多巴胺可增加肾血流量，注意监测尿量、尿色、尿比重，保持术后尿量＞1ml／（kg· h）。尿少者静注呋塞米，每日检查血清肌酐和尿素氮，每周查1次肌酐清除率。术后应用环孢素可能损害肾功能，必要时应减药或停药，应用环孢素时，同时给予甘露醇可预防或减轻对肾的毒性损害。若术后持续尿少或无尿，并出现高钾血症、酸中毒，及早进行血液透析。

（4）肝功能的维护：术前长期心力衰竭继发肝功能不全，加重术后凝血机制障碍，术中应用抗纤维蛋白溶解药、抑肽酶，术后输新鲜血浆等，定时检查凝血系列。

4．排斥反应的监护

（1）心脏移植排斥反应种类：心脏移植后，根据心脏排斥反应发生的机制、时间和临床表现，可将其分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。①超急性排斥反应：这种反应是受体对移植物的一种迅速而激烈的排斥现象，可在受体与供体间建立血液循环后数分钟至24h发生。主要表现：供心恢复血液循环后，立即出现复跳困难，供心表面出现发绀、花斑。即使应用药物使其恢复跳动，但心脏收缩仍无力，不能维持正常血压，无法脱离体外循环，即使加强免疫抑制药治疗和应用正性肌力药物也无效。②急性排斥反应：急性排斥反应是由于受体的T淋巴细胞在移植抗原的刺激下活化，引起了细胞免疫反应。心脏移植术后急性排斥反应多发生在术后半年内，2～10周发生率最高。如果不及时发现和正确治疗，可以引起严重的心肌损伤和坏死，患者甚至会因心衰而死亡。急性排斥反应发生时，患者出现周身乏力、低热、食欲下降、心悸、气短等症状。体检可见颈静脉怒张、肝大、心率增快、心音低弱或奔马律、心律失常、血压下降和心包摩擦音等。③慢性排斥反应：慢性排斥反应多发生于移植手术1年后。这一排斥反应可能与体液免疫介导有内皮损伤有关。最严重及最常见的慢性排斥反应为供心广泛冠状动脉粥样硬化。因为供心无神经支配，患者常出现疲劳、呼吸困难、持续性咳嗽等不典型症状，即使发生心肌缺血和心肌梗死，大部分患者也不会出现心绞痛，所以患者可突然死亡。

（2）排斥反应的监护：心脏移植后，应定期进行心电图、超声心动图、X线检查、心内膜活检及免疫学监测，及时发现心脏排斥反应。目前，心内膜活检是确诊心脏排斥反应惟一的诊断依据。①心电图：心电图是用于诊断心脏移植排斥反应的一种比较简单的方法。心脏移植术后第1周，每天早晚各做1次，第2周每2天做1次，第4周至3个月每周做1次12导联心电图。排斥反应的心电图表现主要有QRS波总和的电压变化、T波倒置、电轴右偏和心律失常。②超声心动图：超声心动图对诊断排斥反应有一定的临床意义。心脏移植术后发生排斥反应时，超声心动图可显示心脏的收缩和舒张功能异常、室间隔及左室后壁厚度增加，左室舒张时间缩短，以及射血分数减少等。术后72h开始检查。③X线检查：了解肺部和心脏情况。术后第1周每天1次，第2周隔日1次。影像学如果出现心影扩大、心包积液进行性增多、肺水肿等充血性心力衰竭的表现，可考虑有急性排斥反应的发生。

5．并发症的预防和监护

（1）感染的预防和监护：感染是心脏移植后最常见的死亡原因。术后的免疫抑制治疗使患者的抗感染能力降低，因此感染机会增加，加之各种有创性监测导管、气管插管及引流管，导致细菌、病毒、真菌感染。控制感染必须以预防为主，并做到早期诊断，早期处理。因此，一般监测24～72h，病情平稳尽快拔出导管，已减少感染的机会。术后按医嘱定时应用抗生素，要严格落实各项消毒隔离措施和无菌技术操作。

护理措施：①实行保护性隔离，室内保持层流，物品、地面用含氯消毒液擦拭消毒，2／d，室内隔日监测空气细菌培养1次。医护人员出入隔离室严格洗手，更换一次性无菌隔离衣，戴帽子、口罩、换鞋，限制人员入室。②严格无菌技术操作，操作前后用洁肤柔消毒凝胶洗手，各种穿刺导管、手术切口、引流口每日消毒、换药1次，注意观察局部有无红、肿、热、痛，各种引流的颜色及性状等。③患者物品如休养服、手纸、餐具经高压灭菌消毒。吸痰瓶、吸氧湿化瓶每日消毒更换。每日检查血、痰、尿常规及培养，咽拭子，X线胸片。④做好基础护理：口腔护理每4小时1次；会阴护理2／d；加强皮肤清洁卫生。⑤感染监测：测量体温每4小时1次，每小时听诊双肺呼吸音，每日观察口腔黏膜有无白斑及溃疡，防止真菌感染。

（2）排斥反应的预防和监护：免疫抑制药能防治排斥反应，提高移植心脏的存活率，术后必须终身服用免疫抑制药。术后1～20周是急性排斥反应易发期，应加强监测。密切观察有无乏力、发热、食欲缺乏、心悸、气短、烦躁不安、尿量减少，不明原因血压下降等。监测方法是每日检查超声心动图、X线胸片、心电图、化验，必要时做心内膜心肌活检。应用免疫抑制药应遵医嘱的剂量、用法、准确按时给药，注意观察药物不良反应，每天定时采血监测血药浓度变化，保持环孢素浓度在200～300ng／L，根据血药浓度及时调整药物剂量。

（3）术后出血：接受心脏移植者术前凝血机制障碍，移植心脏时吻合口较多，术后容易发生吻合口出血。术后注意控制高血压，观察引流液的性质、颜色、量，保持引流管通畅，防止引流液阻塞产生的心脏压塞，一旦出血较多，及时补血补液，必要时及早二次开胸止血。

（4）高血压：移植后早期出现的高血压与术前存在的周围血管阻力还未及时降低有关，经过对症治疗后逐渐降低。术后用环孢素，造成血管张力改变和激素导致的水钠潴留也会引起高血压。

（5）高脂血症：环孢素和激素都可影响肝脂蛋白代谢，引发高脂血症。高脂血症则促进心脏发生冠状血管病变。减少激素用量或可减少移植后冠状血管病的发生率。

（6）移植术后冠状血管病变：是导致晚期患者死亡的另一主要原因。与术后免疫抑制药应用、高血压、高血脂、糖尿病等有关。病理改变为冠状动静脉弥漫性内膜增生，管腔闭塞形成心肌梗死。由于移植心脏无神经支配，而患者可在无心绞痛表现的情况下，发生心律失常或猝死。因此，心脏移植后合理应用免疫抑制药，有效控制高血压、高血脂、高血糖可有利于预防移植心脏远期冠状血管广泛性病变的发生。

（7）恶性肿瘤：是导致术后晚期死亡的第二位原因。其中皮肤恶性肿瘤最为多见。其次是非霍奇金淋巴瘤和肺癌。发生的原因可能与长期使用免疫抑制药有关。

（8）肾毒性损害：是环孢素治疗的主要不良反应。术后注意监测血清肌酐值的改变。如肌酐值升高，应立即减少环孢素的用量。近年来，临床多应用他克莫司或霉酚酸酯（cellcept），以减少环孢素剂量及肾的并发症。

（9）心理支持：由于手术创伤，心脏移植术后的患者，极容易出现焦虑、悲观、恐惧等心理活动。尤其是术后需要长期应用免疫抑制治疗，以及为预防并发症所采取的各项防治措施，均可加重患者的心理负担，严重者可导致精神失常。因此，给予患者以心理支持，鼓励其表达感受和爱好，通过病房内可视电视与家属见面或通话，护理人员要多与患者交流沟通，满足患者的生活需求非常必要，只有这样才能有效减轻患者的不良应激反应。

【出院健康教育】

1．用药指导　心脏移植后需终身服用抗排斥药物，要向患者及家属反复强调用药的目的和重要性，用药的名称、方法、剂量、服药的时间和注意事项，药物的作用、不良反应，排斥反应有哪些表现，做到早期发现，早期治疗。

2．日常生活指导　教育患者出院后应培养良好生活习惯，生活规律，3个月内充分休息，根据机体状况做些力所能及的家务劳动，避免劳累。补充营养，不可暴饮暴食，禁烟忌酒，以促进心功能尽快恢复。

3．预防感染　指导患者在出院后3个月内，避免进入空气污浊场所，出入公共场所要戴口罩。杜绝与呼吸道感染人群接触，加强个人卫生，防止感冒，一旦发现感染表现尽早就医治疗。出院后还应积极预防和治疗各种并发症，如低心排综合征、右心衰竭、心律失常、肾衰竭、出血及心脏压塞，避免产生不良后果。

4．自我护理　①教会患者每天测量和记录24h尿量，成人24h尿量少于400ml者为少尿。②要求患者限制水和盐的入量，不要吃过咸的食物，不可1次喝水过多。宜少食多餐，吃易消化营养丰富的高蛋白、高维生素、低脂肪食物。③告知患者限制活动量，活动后以不感到心慌、气短为原则，必要时卧床休息。每天自测和记录脉搏次数，成人脉搏以60～80／min为宜，小儿则根据不同年龄而定，一般在80～100／min，如心率较快应引起注意。④服用强心、利尿药者须在医生指导下用药，不可盲目增加和减少，用药期间注意是否出现洋地黄中毒症状，如视物为黄色或绿色，脉搏不规则且慢等，使用洋地黄时禁用钙剂。注意如出现脉搏加快、偷停，近段尿量较多，可能是低血钾的表现，应注意多食含钾高的食物，如橘子、香蕉等。

5．随诊指导　帮助患者制定复查计划，可利用来院复查、网络、电话联系、书信等进行宣教和随诊，向患者介绍发现下列征象应及时就诊检查。如发热、感染征象；心慌、气短、乏力、心律失常等征象；使用免疫抑制药后出现的高血压、高血脂、高血糖、骨质疏松等征象。