应激性糖尿病

应激性糖尿病是指在严重急性应激状态下，胰岛素拮抗激素如肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素等分泌增加，引起的暂时性糖尿病。

【病因与发病机制】　任何躯体的或心理的刺激如创伤、手术、中毒、脑血管意外、心肌梗死、精神极度紧张等，只要达到一定的强度，都可以引起一组应激反应，即出现以交感－肾上腺髓质和下丘脑－垂体－肾上腺皮质兴奋为主的神经内分泌反应及其引起的一系列功能代谢改变，如心率加快、血压升高、出汗及血糖增高等。当血糖增高达到糖尿病诊断标准时，即为应激性糖尿病，因此上述这些应激因素都可以成为应激性糖尿病的病因。

应激时交感－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统强烈兴奋，使儿茶酚胺和糖皮质激素的分泌量大大增加。儿茶酚胺促进糖原分解，促进胰高血糖素和生长激素等升糖激素分泌，并抑制胰岛素释放，从而使血糖升高；糖皮质激素促进蛋白质分解，使氨基酸转移至肝以大大加强糖异生过程，同时在外周组织抑制葡萄糖的利用，并且对儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素的升高血糖作用起允许作用，因而导致血糖升高。在强烈持久的应激因素作用下，上述升糖激素持续释放，可导致血糖显著增高。

葡萄糖是人体的主要能源，来自肝糖原分解、糖异生及肠道内外源性葡萄糖的摄入。应激时外源性葡萄糖摄入减少甚至中断，使得脂肪、蛋白质分解加速以促进糖异生及肝糖原合成，加之儿茶酚胺及肾上腺皮质激素促进脂肪动员，使血浆中游离脂肪酸增加，并使脂肪酸的氧化过程增强，可导致代谢率明显升高，并可能发生糖尿病酮症酸中毒。而在失水、感染、输入大量葡萄糖时则有可能诱发高渗性昏迷。应激因素消除后，血糖可逐渐恢复正常。若患者原有潜在的糖耐量受损，则可引起持久性糖尿病。

【临床表现】

1．原发病的表现　由创伤、手术、中毒、脑血管意外、心肌梗死、精神刺激等应激因素引起者可有相应疾病的病史及临床表现。

2．糖代谢紊乱　应激时糖原分解、糖异生明显增强，可引起糖耐量减低及糖尿病。在有遗传易感性的病人可诱发持久性糖尿病，也可使轻、中度糖尿病恶化。发生糖尿病酮症酸中毒时，可有食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、昏迷等表现。诱发高渗性昏迷时，可伴有惊厥、呕吐、幻觉、定向障碍、偏瘫、单瘫等症状，需与脑血管意外鉴别。

3．其他应激反应的表现

（1）高代谢率：应激时体脂动员明显增强，外周肌肉组织分解旺盛，使代谢率明显升高，可造成机体明显的消耗，出现体重下降、组织修复能力降低等表现。

（2）心血管系统的表现：有心率增快、血压升高、心律失常、心肌缺血等变化。

（3）消化系统的表现：应激时胃肠血管收缩、血流量减少，可造成胃肠黏膜损害，出现胃黏膜糜烂、溃疡、出血。在某些个体，心理应激可诱发肠平滑肌收缩、痉挛，出现便意、腹痛、腹泻或便秘，甚至诱发溃疡性结肠炎。

（4）免疫系统的表现：急性应激反应时，可见外周血吞噬细胞数目增多，活性增强，补体、C－反应蛋白等非特异性抗感染的急性期蛋白升高等。但持续应激通常会造成免疫功能的抑制，甚至会造成免疫功能障碍。

（5）中枢神经系统的表现：在不同应激因素作用下，机体可出现一系列的情绪反应，包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等。过分强烈持久的应激可造成中枢神经系统的功能紊乱，引起心理障碍或诱发精神病。

（6）血液系统的表现：急性应激时，外周血中可见白细胞数目增多、核左移，血小板数增多、黏附力增强，纤维蛋白原浓度升高，凝血因子Ⅴ及Ⅷ和血浆纤溶酶原、抗凝血酶Ⅲ等的浓度也升高。慢性应激时，病人常出现低色素性贫血，血清铁降低，但补铁治疗无效。此外，单核－吞噬细胞系统对红细胞的破坏加速，导致红细胞寿命缩短。

（7）泌尿生殖系统的表现：应激时，泌尿功能的主要变化表现为尿少，尿比重升高，水钠排泄减少。生殖功能的变化有月经紊乱或闭经，哺乳期妇女则出现乳汁明显减少或泌乳停止等。

【治疗】

1．积极治疗原发病　如心肌梗死的溶栓、抗凝治疗，休克的补足血容量治疗，败血症的有效抗生素治疗等。

2．对症治疗　有充分的营养支持以减轻消耗、适当的心理治疗以消除恐惧情绪等措施，并注意监护和维持心、脑、肾等重要脏器功能。

3．应激性糖尿病的治疗　应激性糖尿病血糖控制的目的是防止应激过程中出现严重高血糖、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、蛋白质分解、电解质紊乱等，但具体降糖措施应因人而异。应激中宜供给基础代谢和应激所需的热量，并给予胰岛素控制血糖，一般不用口服降糖药物。血糖宜控制在6．7～11．1mmol／L，不宜超过13．9mmol／L及低于2．8mmol／L。具体控制血糖的方法有下列几种。

（1）对于能进食者及鼻饲营养液者，胰岛素多采用皮下注射给药，并监测血糖调整剂量。

（2）对不能进食者及血糖显著增高者，可采用下列方法之一。①静脉内滴注葡萄糖，并按比例静脉给短效胰岛素；②葡萄糖－胰岛素－钾溶液（GIK）滴注：氯化钾1．5g，普通胰岛素8U加入5%或10%的葡萄糖注射液中，静脉滴注；③分别静脉给葡萄糖及短效胰岛素：常以输液泵给短效胰岛素，每小时0．5～1U；④应用胰岛素泵：将每日胰岛素需要量的40%作为基础量在24h内持续灌注。上述方法均需根据血糖监测结果临时追加胰岛素剂量，也需根据血电解质监测结果调整输液液体种类，及时纠正电解质紊乱。

（3）对发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷者，除了按照小剂量速效胰岛素治疗方案的原则正确使用短效胰岛素以迅速平稳降低血糖外，还要注意补液及纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（4）应激状态消除后，可复查血糖及胰岛素，对引起持久性糖尿病者可换用口服降糖药物治疗。

【预防】　预防、早期发现及积极治疗原发病，尽快消除应激因素，避免过分强烈的应激状态持续作用于机体；建立良好的医患关系，避免就医过程对患者产生新的心理应激；积极治疗糖代谢紊乱，对不能进食者要给予适量的葡萄糖及胰岛素静脉滴注以免发生糖尿病酮症酸中毒，同时要避免使用大量葡萄糖、纠正脱水、采取有效的抗感染措施，预防高渗性昏迷的发生。