产科整体医疗包括产前、产时、产后全过程全方位的服务。针对服务对象角色在不断变化，从孕妇到产妇，从母亲到新生儿，从身体状况到精神状态，在不同的时期，侧重点不同，不同的个体需求也不同。因此，从孕妇在门诊就诊开始，为其进行评估，建立起连贯的整体医疗服务链条，根据不同时段制定出规范性、可操作性的指南。医护人员根据指南进行整体性、全过程、全方位的服务，最大限度让病人满意。
（一）产前保健
从孕期3个月始，建立个人产前保健手册。产前保健的理论基础是筛查健康人群，以便及早发现疾病的高危因素或早期症状，随之给予适当的干预。其目的在于保护孕妇和胎儿在妊娠期间的安全、健康，直至妊娠足月顺利娩出身体健康、智力发育良好的新生儿。
1．产科门诊 门诊设立高危门诊、遗传咨询门诊、产科门诊、孕产保健室、新生儿检查室等。对处于高危状况的孕产妇，可以得到及时有效的治疗和处理。通过有效干预，有助于提高妇女及其胎儿的健康水平，从而改善母子的生存状况。
2．产前筛查 我院服务人群，为地中海贫血的高发区，因此，结合孕妇的情况，我们提供相应的产前筛查；对唐氏儿高危的孕妇使用羊膜腔穿刺术或绒毛取样的方法进行染色体检测。血清标记物法既可用于对低危孕妇的唐氏儿筛查，也可作为高危孕妇的备选筛查方法。产科与医院中心实验室协作，建立产前诊断中心，提高了产前诊断率，降低了缺陷儿率。
3．孕妇学校 鼓励孕妇及家属上孕妇学校，每周开课两次，注重理论和实践相结合，向孕妇及其家属提供健康信息和服务，如妊娠危险征兆的识别、营养咨询、艾滋病的咨询检测、结核和疟疾的防治、破伤风疫苗的注射，以及住院分娩重要性和必要性的宣传等，向孕产妇宣传有关吸烟危害的知识，并对其进行干预，从而可以有效避免低出生体重儿和早产的发生。向孕产妇提供特殊的营养指南以促进母婴健康。同时，还提供产前实习，包括安排孕妇参观产房，熟悉分娩环境，可缓解分娩时紧张情绪；观看正常自然分娩录像。分娩实习包括学习分娩时怎样调节呼吸，掌握产时用力的时机和方法等，以利配合医务人员提高自然分娩率。
（二）分娩过程中的服务
自然分娩是一种生理过程，但在分娩过程中存在许多不测和不适，如产妇和家属对分娩相关知识的缺乏，因阵痛产妇对分娩产生焦虑、恐惧，从而降低缩宫素的作用而影响分娩进程。焦虑、恐惧可导致交感神经兴奋，机体对外界刺激敏感度增强，产妇痛阈及适应性降低。体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少，导致宫缩乏力，从而阻碍产程进展，增加难产机会。因此，提供多种分娩服务，使分娩成为一种人性化体验，从而能有效地提高自然分娩率。
1．导乐陪伴自然分娩 全程陪产导乐分娩服务模式，是使产妇在分娩中获得生理、心理和信息支持，为产妇提供全方位服务和个性化服务，符合医学模式的要求和以人的健康为中心的整体医疗护理观，是一种以产妇为中心的产时服务模式。通过对产妇进行心理和生理支持，能有效改善分娩结局，减少产时医疗干预，促进和支持自然分娩，降低剖宫产率，能使母婴更安全、更健康。
（1）对导乐者的要求：对导乐者实行严格挑选，导乐者不仅要有熟练的助产技术，更应有以人为本的服务理念。在原有经验积累的同时要更新孕产知识，专业技术要过硬，素质要高，要有爱心、耐心、责任心，能全心全意投入助产工作，善于与不同类型的人沟通交流，具有临危不惊不乱的能力，同时能为产妇提供最好的接产服务。
导乐分娩顺应了产妇在分娩时产生特定的心理需求，能减少对分娩的恐惧感和无助感，使其在分娩过程中得到全程的持续的生理上的支持帮助和精神上的安慰、鼓励，同时配合镇痛技术，给产妇提供强有力的支持，增强对自身能力的信任，减少对医疗干预的依赖，从而降低了剖宫产率。
（2）待产期的服务：产妇进入第一产程，导乐者就来到产妇身边，从此刻开始，导乐者就一刻不离的陪护在产妇的身旁，向产妇做自我介绍，主动了解产妇的心理状态，有针对性地给予指导，使其认同和理解。同时向产妇家属进行宣教，做好各方面的准备。①心理护理。导乐者要消除产妇因分娩知识缺乏而带来的恐惧感，耐心解释与分娩有关知识，包括分娩的三个产程，持续的时间，分娩过程中出现的生理反应，如分娩阵痛等，让产妇对分娩有正确的认识和了解。为产妇进行心理疏导，热情的支持，舒适的抚摸，密切的产程跟踪观察，都能增加产妇的自信心和自控力，建立良好的心态，使之认识到分娩是自然的生理过程。②满足产妇在生理上的需求。产妇临产后胃肠功能减弱，加之宫缩阵痛不适，产程中长时间的呼吸运动和出汗，使体力消耗。因此，在宫缩间隙期，鼓励产妇摄取清淡而富有营养的饮食和液体，以适应分娩时的体力消耗。随时协助大小便，以免影响先露下降及产程的进展。③使用舒适的体位。不限制产妇采取自动体位，以产妇的舒适为前提，可以自行选择卧、蹲、站、坐位等，可播放轻柔舒缓的音乐，以缓解宫缩阵痛时的不适。④对其丈夫给予指导。让丈夫陪伴在旁，进行肌肤接触，抚摸额头、腹部、按摩腰骶部、轻握双手，以及鼓励性的语言，都有助于缓解宫缩阵痛。⑤密切观察产程进展。严密监测胎心音，观察宫缩，了解宫口开大和先露下降情况，仔细观察羊水性状，及时跟踪产程，向产妇随时提供与分娩有关的动态信息。
（3）分娩期服务：进入分娩期，导乐者陪伴在旁，给予安慰和支持，缓解紧张和恐惧感，为产妇擦汗，协助饮水，以保持产妇体力。密切观察胎心音和产程进展，指导正确用力，准备接生用品，掌握接生要领，严格遵守无菌制度和操作规程。婴儿出生后让产妇看清宝宝性别，便系上手腕识别带，在婴儿病历上打上足印。仔细检查胎盘胎膜是否完整，观察阴道流血情况。需要时在利多卡因的麻醉下正确及时缝合会阴切口。
（4）产后观察期服务：导乐者要进行母婴健康观察2小时，严密观察产妇子宫收缩、阴道流血及生命体征，注意会阴切口及膀胱充盈情况，嘱产妇即时排空小便，提供易消化营养丰富的饮料和食物，以帮助恢复体力。观察新生儿呼吸、面色及脐部有无渗血，并用抗生素眼药水滴眼，预防新生儿结膜炎。同时行母乳喂养知识宣教和技术指导，使母婴皮肤接触和早吸吮30分钟。观察2小时无特殊后，导乐者陪同产妇及婴儿一起回到母婴病房。
（5）导乐陪伴分娩的意义：降低分娩中的医疗干预措施是新的产科服务模式的目标。世界卫生组织（WHO）“正常分娩监护守则”对常用的措施进行了评估，分为4类：①有用和鼓励使用的措施：陪伴分娩、全面支持、自由体位、口服营养、非药物镇痛、心理保健。②常用的但不适宜的措施：饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心持续监护、缩宫素滴注、严格控制第二产程、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩。③无效的措施：剃毛、灌肠、强迫体位、肛查。④需要研究的措施：常规人工破膜、加腹压。我们对导乐陪伴分娩进行了研究。本研究中观察组已废除的部分干预措施有灌肠、剃毛（需侧切只做简单局部剪毛）。并用阴查取代肛查，严格控制次数，胎儿电子监护仅为入监护室时和必要时选择使用，缩宫素使用，硬膜外麻镇痛，人工破膜等医疗干预显著少于对照组（P＜0．05）；会阴侧切率因受医务人员意识影响，两组产妇无显著性差异（P＞0．05）。因此，要切实降低医疗干预措施还需不断转变观念，继续努力。
2．镇痛分娩
（1）镇痛分娩的意义：自有人类以来，只要生育后代，无不面临分娩的阵痛，甚至是以产妇自身的生命换取后代的生命。随着医学模式的转变，爱母行为的倡导，人们已逐步打破了“分娩必痛”的传统观念。近年来，各种分娩镇痛技术迅速发展，不但提高了产科服务质量，而且满足了生活质量日益提高的产妇们的要求。在医疗保健服务中重视人文理念已成为人们的共识。实施镇痛分娩不仅是对产妇实施人道主义的要求，体现人文关怀，而且也提高生育质量，降低手术产率及产科并发症的发生率，改善了新生儿预后。
1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会提出的分娩镇痛方法选择的原则：①对母儿影响小。②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需求。③避免运动阻滞，对宫缩影响及产妇运动影响小。④产妇清醒，可参与分娩过程。⑤必要时可满足手术的需要。我院产科配有专职经过培训的麻醉医师，给每个要求无痛分娩的产妇进行评估，排除禁忌证，根据个人情况实施安全和有效的产科镇痛分娩。自开展镇痛分娩以来，自然分娩率增长20%，也吸引有无痛分娩要求的产妇前来分娩。
（2）镇痛分娩的方法：无痛分娩我院使用腰硬联合阻滞技术。进入第一产程时，麻醉师及时与待产妇沟通，讲解镇痛分娩的意义和方法，交给产妇一张评分为0～10分的“疼痛指示卡”，指导其使用，增强其信心。助产士同时向麻醉医师汇报产程进展情况，配合麻醉医师进行操作前准备的工作。至宫口开大2cm，麻醉师开始实施硬膜外麻醉，产妇均选择L2～L3为穿刺点，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入小剂量的舒芬太尼20～25μg于蛛网膜下腔，退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3cm，操作结束后用胶布固定硬膜外导管，随后以0．1%罗哌卡因与舒芬太尼2μg／ml的混合液，5ml／h的持续给药剂量，产妇自控3ml／次，锁定时间10min。每小时总量限制20ml以内。进入第二产程，麻醉减量，由于镇痛药物的浓度低，不影响宫缩及产妇在第二产程中用力屏气，但助产士应正确指导产妇在宫缩时向下排便式屏气，宫缩间隙时学会全身肌肉放松，以利于体力恢复，并加速产程的进展。必要时仍需使用缩宫素。胎儿娩出后进入第三产程，正确及时使用缩宫素（宫底注射缩宫素10U和静脉滴注5%GS 500ml＋缩宫素20U），以促进子宫收缩。
（3）镇痛分娩的监测：产妇入产房后做胎心监护，产妇实施分娩镇痛后，根据产妇意愿可活动，破膜后卧床休息，持续胎儿监护至分娩，记录产程进展宫缩压力、宫口开张情况。镇痛期间进行镇痛效果评价。采用视觉模拟评分：VAS评估，共0～10分。0分为完全无痛；3分以上为镇痛效果差；10分极度痛。运动阻滞程度，采用改良的Bromage评分法评定运动神经的阻滞状况。0～3分，0分为能抬起下肢，1分为能屈曲膝关节；2分为能屈曲踝关节；3分为不能屈曲踝关节。2～3分为运动神经阻滞过度。宫缩强度、产程、胎心由胎儿监护仪监测。记录阴道分娩率，阴道助产情况，转行剖宫产情况，新生胎儿出生Apgar评分情况，产后出血由产时计血量器和计血量纸测量。
（4）镇痛分娩的效果：近年来，我院应用腰硬联合阻滞技术进行分娩镇痛，取得了良好的效果。蛛网膜下腔注射舒芬太尼可产生较短时间的镇痛，无明显的运动阻滞，适用于产程早期，有较大的安全阈范围。罗哌卡因是新型的长效酰胺类局麻药，有感觉阻滞与运动阻滞分离的特点，对子宫胎盘血流无明显的影响，在临床应用中，因罗哌卡因心脏毒性小，对母儿安全，其感觉运动分离明显，在低浓度下尤甚。用于分娩镇痛可产生良好的镇痛效果而且运动阻滞小，为可行走的分娩镇痛提供可能。
由于麻醉药物和镇痛药物本身存在一些不良反应，也曾使一些待产妇和家属出现一些担忧。我院麻醉医师临床应用无1例发生宫缩乏力和尿潴留的发生。而且因选择的产妇适当并进行了充分的产前教育，使转为剖宫产者极少。
3．剖宫产 目前剖宫产率较高与高危产妇入院率高有关，且孕产妇大多数为独生女、初产妇，对手术的恐惧及产褥期恢复迫切需要得到指导。我们对需做剖宫产的产妇采用阶梯健康教育，在术前进行手术告知，使之做好充分的术前准备，术中做好家属思想工作，术后予以整体医疗与整体护理，使之在术后住院期间掌握母婴健康知识并适应母亲角色。
入院当天（术前1天）参观产前病区及产后病区，介绍病室环境，责任医师、护士介绍相关规章制度、化验及特殊检查的目的、注意事项等，指导产妇自测胎动的方法。告知剖宫产手术的相关知识，介绍手术室的环境、麻醉方式、手术体位、手术过程及术前、术中的配合，并给予营养饮食的指导，说明术前保持充足睡眠的重要性。
手术当天准备好产后病房，在行术前准备时，讲解术前准备的内容和意义，可能出现的不适，如插尿管。告知家属准备产妇术后6小时的全流滋补催乳汤，产后尽量让产妇休息，手术当天应谢绝探视，保证睡眠，利于产后恢复。说明母婴同室的意义，术后心电监测的目的及意义。
术后6h内产妇应平卧、禁食。因其自理能力基本丧失，护士着重指导家属做好产妇照顾和婴儿护理，早吸吮。指导家属更换产妇会阴垫、更换婴儿尿不湿、协助母婴皮肤接触和早吸吮等。
麻醉过后切口疼痛和子宫收缩是主要问题。要摒弃要求产妇强忍疼痛的旧观念，及时采取有效止痛方法。如不能自主活动，必须指导翻身，说明翻身的意义。鼓励早期活动，促进恶露排出和肠功能恢复，预防因妊娠血液高凝所致的深静脉血栓形成。母乳喂养指导是重点，护士不但要反复强调母乳喂养的好处，充分有效吸吮的重要性，还要帮助产妇学会正确的哺乳姿势。随着母婴感情的建立，每日酌情讲解新生儿的一系列生理现象，让产妇能区分正常与异常的现象，并指导产妇与婴儿同步休息。
术后第2天检查剖宫产切口情况，必要时换药，嘱咐产妇注意保持切口干燥清洁。第一次下床活动时先在床沿坐20～30min。导尿管拔除后，产妇自理能力增强。术后第2～3天一般是乳胀高峰时期，教会产妇正确挤奶手势、预防乳胀方法，使之做到勤吸吮，及时排空乳房。指导正确的环抱式、坐式哺乳姿势。产妇肛门排气后进普食，饮食要求高蛋白、高维生素、高热量、易消化，奶量不足者予以补血生乳饮食。补充足够的水分。及时更换汗湿的衣服。指导产妇及家属新生儿抚养知识。
术后第3～5天属于恢复期，指导产妇进食合理饮食，预防便秘。可适当作产后健美操。勤巡视病房，及时回答产妇提问，帮助产妇解决问题。调查产妇及家属对护理质量的满意度，评价健康教育的效果。
4．出院指导 出院前一天，安排参观新生儿沐浴室，在护理人员给新生儿沐浴时讲解沐浴具体步骤及脐部护理。交代出院手续的办理方法，产妇的保健知识，避孕及复诊时间，出生证办理和有关的预防接种等。
（三）产后康复
产后康复包括精神和身体康复。以往多重视产妇身体的复原和健美，易忽略精神的康复。因此，我院在产妇入院时对产妇进行心理问卷调查和心理测评，通过筛查，对精神健康者重点是产后身体康复；对有焦虑、抑郁倾向的产妇，实施心理治疗与心理护理，以期全面提高产妇身心健康。
1．产后精神抑郁诊治 产后抑郁妇女往往在妊娠期即存在着相当程度的焦虑，到了分娩期焦虑情绪更加明显，主要表现为担心自己和孩子是否安全；担心产程进展是否顺利等，以及初为人母所需要的情绪重整，家庭关系的改变，特别是与丈夫的关系及与婆婆的关系的改变，经济的需求，以及支持系统的寻求等。异常分娩经历更使产妇的躯体、心理应激增强，造成心理的不平衡。在产褥期传统习惯使产妇在家中静卧休养，面对产后出现的各种情况，由于没有生育经验，她们往往会不知所措，同时产妇分娩后由于内分泌的变化，大脑皮质下中枢的相互关系发生改变，皮质下中枢平衡失调、情绪不稳，容易出现各种心理障碍，如果得不到及时的心理疏导和治疗，将导致严重的心理障碍而引发产后抑郁症。
产后抑郁症发生的原因是多方面的，与分娩后机体内外环境调整、性激素的比例重新调配以及家庭关系、环境等因素等有关。很多研究表明，缺乏家庭的支持和帮助，尤其是缺乏丈夫的支持，是产后抑郁的危险因素。我们根据产妇的个性特征，运用产科学、医学心理学、社会学等相关知识，利用本院心理科的资源，对产妇进行心理健康引导，降低了产后抑郁症的发病率。具体措施有以下几种。
（1）增进家庭关系：从孕期的孕妇学校开始，在灌输理论知识的同时，开设家庭游戏，用新生儿的模型与准爸爸、准妈妈互动。入院后进入家庭式病房，可以让孕妇时时感受家庭的温暖，产时实行导乐家属陪伴分娩，丈夫亲手剪断新生儿脐带，增进夫妻感情，提高做父亲的责任感。
（2）增强产妇为人母的信心：入院后加强宣教，观看正常分娩的录像，学习照顾新生儿。产后实行母婴同室，提高分娩及产后为人母的感知和认知度，提高责任感，让产妇充分享受为人母的幸福。提倡产妇之间交流，相互学习经验，提高认同感。
（3）积极治疗并发症：积极治疗并发症对产妇心理起着重要的作用。对高危妊娠者要密切观察病情，及时治疗，以利预防并发症的发生，间接降低医疗费用。
（4）心理治疗和护理：孕妇入院后发放心理调查问卷，根据问卷的分析，进行相应的心理宣教，必要时请心理科医生会诊，根据会诊情况进行心理治疗，严重者予以药物治疗。
通过采取以上措施，给产妇以持续的生理、心理、感情的支持，及时发现心理异常并给予适当处理，从而提高了顺产率，降低了难产、手术产率及分娩并发症，减少了产后抑郁症的诱发因素，达到了降低产后抑郁症发生率的目的。
2．产后产妇及新生儿保健 产褥期是指从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复至妊娠前状态所需的时期，一般为6周。而6周至产后一年仍是产妇逐渐康复（包括体型、精神状态及体力的全面恢复）的关键时期。因此我们把产后康复的教育和随访延长至产后一年。由于妊娠和分娩的巨大应激反应，产妇生理和心理上都发生了很大的变化，如处理不当，极易发生各种疾病。我们给产妇提供全方位的人性化服务，以期解决她们初为人母时在身体恢复、婴儿喂养、生活质量等方面的诸多问题。
（1）建立产后康复治疗中心：康复中心专为产褥期妇女提供包括生殖系统和形体恢复在内的人性化产后康复治疗。治疗的方法为手法按摩结合产后康复综合治疗仪进行物理治疗。开始治疗的时间为正常分娩3天后、剖宫产15天后。康复治疗内容包括乳腺疏通、子宫复旧、卵巢恢复、子宫颈阴道壁恢复、产后性和谐调整、腹部形体恢复、臀部形体恢复、大小腿形体恢复、产后疲劳恢复等。产妇可根据自身情况和条件选择其中的一项或多项。选择形体恢复治疗的产妇每治疗5次进行1次评估，同时为产妇提供产褥期及婴儿喂养方面相关问题的咨询与指导。
（2）产后护理和指导：产妇分娩后，即对产妇进行身心评估，进行母乳喂养和产后保健指导，如产后宫缩痛是生理现象，产后排尿的重要性，伤口的护理及体位，产后的营养及休息。24h后开始自我护理能力的训练及指导。育儿知识是每一个母亲必须面临的问题，在照顾宝宝之前能得到教育和指导可大大地提高相关的知识与能力，尤其是新生儿疾病筛查知识。引导家长以科学的态度对待新生儿疾病筛查，积极配合访视医生的筛查工作，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。对剖宫产妇以及并发症和并发症产妇专题进行护理指导。所有产妇出院前进行家庭自我护理指导并进行问卷评定。
（3）出院健康指导：指导产妇坚持4～6个月内纯母乳喂养，纠正母乳姿势，指导乳房护理，预防乳头皲裂。了解宫底高度、恶露排出、会阴伤口与手术伤口等情况，注意清洁卫生，防止产褥热发生。了解新生儿情况并进行指导，如观察皮肤黏膜、脐带、大小便次数、预防接种的时间、添加辅食的时间。指导哺乳期用药应慎用，以免药物通过母乳给新生儿带来不良影响。通过一对一、面对面的传授，使产妇真正掌握自我保健知识，纠正不良的饮食习惯和生活方式，重视合理饮食、均衡营养、适当运动、保持愉快的心情，从而有利于产妇的身心健康。
（4）产后随访：包括电话随访、网上随访和上门服务，在产后恢复历时1个月中，全程由1名工作人员提供一对一服务，对产妇及新生儿家属进行个性化指导；检查新生儿各项发育指标，注意观察新生儿吸吮情况、脐部护理、皮疹、口腔卫生等。在随访和治疗过程中，与产妇进行沟通交流，解答产妇在饮食营养、母乳喂养、子宫复旧、会阴伤口处理等产褥期常见的问题，宣传健康的产褥期生活方式。
（5）产后性健康教育：产后保健多关注产妇及新生儿的躯体健康状况，而对产后妇女正常的性要求和性生活方面存在的问题关注较少。因此，有必要向产后妇女提供性健康教育及卫生保健服务，帮助她们提高生活质量，包括性功能的康复。产后性问题很常见，如性交疼痛、阴道干涩、性高潮障碍、会阴伤口疼痛、无性快感、性欲低下、阴道松弛、性交后出血、性厌恶等，使许多产妇畏惧产后性生活，从而影响性生活质量，甚至影响夫妻感情。产后的性卫生保健应针对女性产后性器官所发生的改变对夫妻双方进行指导。譬如：产后恢复性交的开始时间，第1次恢复性交时的注意事项及可能遇到的问题及产后的避孕方式，并鼓励妇女在产后向医生或保健人员告知其存在的性问题，以便及时解决和进行治疗。
（曾 卫 王庆林）
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