一、电复律术
心脏电复律（cardioversion）或电除颤（defibrillation）是用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使多种快速心律失常转变为窦性心率的方法。电复律，是以自身的电信号为触发标志，同步瞬间高能放电以终止某些异位快速心律失常，也称同步电复律；电除颤是紧急非同步瞬间高能放电以终止心室颤动或扑动，也称非同步电复律。
（一）同步电复律术
同步电复律：当电复律用于心室颤动以外的快速心律失常时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲的发放是利用心电图R波触发同步装置，使电刺激落入R波降支或R波起始后30ms左右处。这种放电方式的好处在于：由于同步除颤的时间是心脏电活动的绝对不应期，这样正好可以避免易损期受刺激而发生心室颤动。同步电复律适用于R波存在的各种快速心律失常如心房颤动和室性心动过速的转复。
1．电复律术前病人准备
（1）向病人及其家属说明电复律的作用和临床意义及可能发生的并发症，合理分析对病人的利弊，帮助病人及其家属消除疑虑，并取得其合作，获得书面的知情同意书。
（2）电复律术前应常规检查血电解质，如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低钾血症病人，电击后易发生心律失常。
（3）在电复律前应禁食6h，以免电击过程中发生恶心、呕吐。
（4）心力衰竭病人应先改善心功能，使心率控制在休息状态下70～80／min，可提高电复律的成功率，并减少心律失常的复发。由于洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发心室颤动，因此用洋地黄类药物治疗的心力衰竭病人，在电复律前应停药1～2d，服地高辛的病人术前应测定地高辛血药浓度，以免发生意外。若心力衰竭已严重到不能承受短暂停用洋地黄的程度，这样的病例不宜使用电复律。
2．设备准备
（1）除颤器：除颤器是实施电复律术的主体设备，使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。
（2）急救设施：电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备。
3．麻醉方式 同步电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保证患者在电击时不感疼痛，事后不能回忆或仅能模糊记忆手术过程。目前常用地西泮（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量10～40mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经常服用催眠药或嗜酒者。地西泮（安定）必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3……，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后10～20min恢复清醒，镇静作用持续1～2h。地西泮（安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清晰回忆。也可应用硫喷妥钠麻醉，优点是起效快、作用时间短、效果好；缺点是可引起呼吸抑制和低血压，目前较少应用。
4．电极 除颤器均配有电极板，体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。同步电复律术宜采用这种方式。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用4～6层盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。
5．电能的选择 电复律所用电能用J（焦耳）表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发心室颤动。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。心房扑动所需电能较低，一般50～100J即可。心房颤动、阵发性室上性心动过速和室性心动过速初次电击一般用100～150J。一次电击未奏效可增加电能再次电击，一般不超过3次。
6．操作步骤（图25－3－1）
图25－3－1 非同步电复律术步骤
（二）非同步电复律术
非同步电复律是指除颤器的放电时间是任意的，与患者心脏电活动的时间毫不相干。也就是说操作者在任何时间按下放电按钮，除颤器就会立即放电，非同步复律只用于R波不能分辨的心室扑动和心室颤动的电治疗。
1．电极位置 一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。
2．电能选择 心室颤动和心室扑动一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功。双向波除颤仪首次选择150～200J除颤，单向波除颤仪首次选择360J。顽固性心室颤动在反复电击除颤的同时应立即开放气道。
（三）非同步电复律术
非同步电复律是指除颤器的放电时间是任意的，与患者心脏电活动的时间毫不相干。也就是说操作者在任何时间按下放电按钮，除颤器就会立即放电，非同步复律只用于R波不能分辨的心室扑动和心室颤动的电治疗。
1．电极位置 一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。
2．电能选择 心室颤动和心室扑动一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功。双向波除颤仪首次选择150～200J除颤，单向波除颤仪首次选择360J。顽固性心室颤动在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、胸外按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功率。
3．操作步骤（图25－3－2）
图25－3－2 同步电复律术步骤
4．注意事项
（1）急救时如无导电胶，可以用4～6层生理盐水浸泡的纱布代替。
（2）在心室颤动的2次除颤间隔期，或除颤器充电时应为患者实施胸外按压，维持患者的基本血液循环。
（3）除颤时电极板左右位置不要混淆颠倒。
（4）除颤电极板应该与患者胸壁紧密接触，否则放电将造成患者皮肤灼伤。
（5）放电时急救者和在场人员切勿接触患者皮肤，以免受到电击。
（6）正确选择除颤时机，如心电监护显示为心室细颤，应为患者胸外按压，待细颤转为粗颤时再行除颤。
（7）严格确认电击复律的适应证和禁忌证，如无脉电活动（电－机械分离）和心电静止时电击除颤，无用有害，故不应进行，应该实行常规心肺脑复苏；洋地黄中毒和严重的低钾血症导致的心室颤动电击效果较差，且容易造成心脏电活动丧失，故不宜立即电击除颤等。
二、心包穿刺
（一）目的
1．引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心脏压塞症的急救措施。
2．通过穿刺抽取心包积液，做生化测定，涂片寻找细菌和病理细胞、做结核杆菌或其他细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包炎。
3．心包腔内注入药物，以达到治疗目的。
（二）适应证
1．心包炎伴积液需确定病因者。
2．大量积液有心脏压塞症状者。
3．心包腔注射药物进行治疗者。
4．炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。
（三）禁忌证
以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。
（四）术前准备
1．病人准备 术前对询问病史、体格检查、心电图、X线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位。
2．物品准备 常规消毒治疗盘；无菌心包穿刺包，内有心包穿刺针（针座接胶管），5ml和50ml注射器，7号针头，血管钳，洞巾，纱布；其他用物如利多卡因，无菌手套，试管，量杯等；备用心电图机，抢救药品，心脏除颤器和人工呼吸器。
（五）操作方法
1．穿刺部位
（1）胸骨下穿刺：取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。穿刺方向与腹前壁呈45°角，针刺向上、后、中缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉。
（2）心前区穿刺：于左侧第5或第6肋间隙，心浊音界内侧2cm，针自下向上、后方刺入心包腔。
2．操作步骤（图25－3－3）
图25－3－3 心包穿刺步骤
（六）注意事项
1．术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。
2．穿刺过程中患者不要咳嗽或深呼吸。
3．抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300～500ml。为减轻急性心脏压塞症状，可抽500～1 000ml，抽液时多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。
4．术后每半小时测1次脉搏、血压，共4次，以后每1小时测1次，共观察24h。
三、冠状动脉CT血管造影
16层螺旋CT冠状动脉血管造影属于无创性影像学诊断技术，是经周围静脉快速注入造影剂，在靶血管内充盈之高峰期用螺旋CT进行快速的容积数据采集，从而获得冠状动脉内造影剂充盈的高峰期原始断面图像，再经计算机后处理重建血管三维成像。目前，这种无创性的冠状动脉血管造影越来越被临床医生和广大患者所接受，对冠状动脉的形态学评价具有优良价值，并且安全、可靠。可作为冠状动脉狭窄的初步诊断和介入治疗筛选的方法，也可用于冠状动脉支架和桥血管的评价，将部分取代传统的经皮穿刺法冠脉造影。
（一）检查前的护理
1．全面评估患者病情，询问病史有无严重心肺功能障碍及肝、肾功能损害，有无糖尿病、甲状腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、重度脑动脉硬化等疾病。
2．行碘过敏试验，为预防造影剂过敏，可在造影检查前10min缓慢静脉推注地塞米松10mg。
3．向患者详细解释检查的目的和注意事项，做好心理护理，以克服紧张情绪，消除其恐惧心理，取得患者的密切配合。
4．嘱患者取下一切有碍检查的物品，如拉链、带金属的文胸等。
5．提前测试心率、心律。若心率＞65／min或心律失常应报告医生，并给予调整心率的药物（如美托洛尔、普罗帕酮等），尽量使心率稳定在65／min以下，心率平稳与否是影响冠状动脉血管造影质量的关键。
6．检查前要进行呼吸的训练，并向患者说明屏气的重要性。
（二）检查中的护理
1．嘱患者排尿，取得合作。
2．患者舒适平卧检查床上，连接好心电监护仪，嘱患者按医生要求屏气20s左右。
3．选择粗、直、弹性好、易于固定的血管，应尽量避开关节以减少局部渗漏，严格无菌操作技术，同一部位只能穿刺1次。使用套管针并保证穿刺针头在静脉腔内1．5cm以上，妥善固定针头，防止针头摆动。
4．严密观察针头有无脱出、阻塞或移位，局部皮肤有无肿胀、疼痛和变态反应，如有异常立即停止注射。
5．密切观察对比剂反应，对轻度碘变态反应者给予对症处理。恶心、呕吐者嘱其做深呼吸，放松紧张心理，休息后症状一般会自动消失，出现面色潮红、瘙痒、荨麻疹者可推注地塞米松10～20mg，同时保留静脉通道。对于重度碘变态反应者，应立即进行抢救并通知医生。
（三）检查后的护理
1．拔针后按压针眼5min。
2．扫描结束后嘱患者在候诊室休息30min，以避免迟缓性变态反应发生。对碘变态反应者要观察至症状消失方可离开。
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