肾脏移植排斥反应的辅助检查

1．实验室诊断

（1）常规检查项目：血清肌酐及肌酐清除率：该项指标是诊断急性排斥反应最基本和最常用的指标，其数值异常是排斥反应较为可靠的诊断标准，血肌酐升高、肌酐清除率下降是急性排斥反应的主要诊断依据。但在排斥反应早期发生时表现常不十分明显，有时在抗排斥反应后，血肌酐才升高，急性排斥反应完全控制后方逐渐降至正常。一般认为，血肌酐比原来水平值升高26．5～40μmol／L或升高值超过原来的25%常预示有排斥反应，连续2d增加9μmol／L也值得怀疑，而连续2d均升高而无其他原因，应高度怀疑急性排斥反应。对于可疑发生或高危因素的患者，在临床上应对血肌酐进行连续动态监测，以及早发现并及时处理。

尿常规检查：出现蛋白尿、血尿或蛋白尿、血尿增多，常为短暂性，5～7d后逐渐减少，一般在3周内恢复正常。同样应进行动态观察，有时可发现两者数值显著减少后有增多。尿淋巴细胞增多（15%以上），尿脱落细胞学检查可发现集合小管、核残余细胞碎片及纤维蛋白沉着增多等也有助于诊断急性排斥反应的发生。但感染和药物等会对明确诊断造成一定影响。

血常规检查：血中性粒细胞升高伴毒性颗粒或血淋巴细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、嗜碱性粒细胞出现，以及无原因可解释的贫血、血小板减少等均可能在早期的急性排斥反应发生时出现，但并不是所有排斥反应均出现以上变化，少数仍在正常范围，甚至个别低于正常。

（2）免疫学监视：免疫监视是一种在肾移植术后即进行的无创性移植物免疫反应状态监视策略。它能在AR的最早期就发现，从而调整治疗方案。在降低排斥损害的同时，使免疫抑制药在最小剂量下发挥最大作用而减少副作用。这是种理想的早期诊断方法。目前研究较多的有如下几种。

细胞因子：移植物进入机体后其HLA抗原致敏机体免疫细胞，激活的免疫细胞通过识别移植物细胞，产生的多种细胞因子在急性排斥反应中起重要作用，可作为排斥反应的早期诊断指标。IL－2在肾移植肾后排斥反应发生时明显升高，而IL－10较肾功能正常者明显减少。有研究发现，IL－2监测急性排斥反应的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为100%，87．2%，94．7%和83．3%。肾移植术后急性排斥反应发生时TNF－α，IL－6水平亦较肾功能稳定者明显升高，且时间早于临床诊断和血清肌酐变化（1d），随着糖皮质激素冲击治疗有效，TNF－α下降。还有研究显示，肾移植患者外周血中IL－4，IL－5，IL－13的基因表达在急性排斥反应时明显增高，而在成功的治疗以后降低。有学者针对外周血IL－18的表达对肾移植急性排斥反应进行诊断，敏感性高达93%（5～7d）和82%（8～10d）。趋化因子家族中激活正常T细胞表达和分泌的调节物（RANTES）与巨噬细胞炎性蛋白－1（MIP－1）在发生急性排斥反应的移植肾组织中强烈表达。肾移植患者尿中的INF－γ诱导蛋白－10（IP－10）在急性排斥反应早期出现急性肾小管损伤时即显著升高，而在排斥反应控制后明显降低，比血清肌酐的变化要早2～3d。表明IP－10在肾移植急性排斥反应的诊断中比血清肌酐更加敏感且更有特异性。

细胞毒细胞效应分子：急性排斥反应时T细胞一旦被抗原激活，就获得了细胞毒性而攻击靶细胞，其细胞毒性源自两个机制，即穿孔素／颗粒酶系统和Fas／FasL系统。因此，研究穿孔素／颗粒酶和Fas／FasL的测定成为早期监测急性排斥反应发生的一个研究热点。当肾移植受者T淋巴细胞被供者抗原激活后，FasL表达明显上调；与淋巴细胞结合的或游离的FasL与供者细胞膜的Fas结合即可启动细胞凋亡过程，从而导致排斥反应的发生。Fas／FasL在排斥反应中具有重要作用，测定血清中的sFas及FasL可作为肾移植及其他器官移植后发生排斥反应的监测指标，并可由此与炎症反应区分。肾移植急性排斥反应时穿孔素和颗粒酶B的表达上调。当二者升高，尤其是与FasL的水平同时上升时对急性排斥反应的诊断非常敏感且特异性很高。有研究测定尿液中穿孔素和颗粒酶BmRNA，穿孔素mRNA对诊断急性排斥反应的敏感性和特异性均为83%，颗粒酶BmRNA为79%和77%。用cDNA微点阵技术分析病理标本发现，粒溶素也是一种与肾移植急性排斥反应具有显著相关的指标。

T细胞亚群：肾移植术后动态检测外周血T淋巴细胞亚群被认为是可以预测急性排斥反应的一种可行性方法。有报道认为CD4／CD8比值＞1．3时，提示为急性排斥反应。但使用免疫抑制药物者其结果可能受影响，但当其比值＜0．5时，提示为免疫抑制药用量过度或有巨细胞病毒感染存在。

CD分子：由于可溶性CD30（sCD30）在血液中的含量不受透析等因素的影响，在肾移植中的重要作用愈来愈受到重视。CD30是神经生长因子／肿瘤坏死因子受体超家族的成员，是一种分子量为120ku的跨膜糖蛋白，主要表达在能分泌Th2型细胞因子的CD4＋和CD8＋的T细胞上。有研究认为，在移植前检测CD30可以发现高敏肾移植受者，而在移植早期测定血浆中sCD30的水平可更早发现急性排斥反应，并且能够与急性肾小管坏死鉴别，其诊断的特异性分别为100%和91%，敏感性分别为88%和72%。因此，sCD30是肾移植前预测、移植后监测急性排斥反应的一种有效指标。此外，近年来研究还发现，可溶性细胞间黏附分子－1（CD54）及CD15等指标在急性排斥反应表达升高，并随排斥反应的好转而降低，正在成为能够快速、准确而非侵入性的进行急性排斥反应检测的指标，可在移植肾功能发生明显的损害之前作出诊断与监别诊断。

补体：C4d是补体经典途径活化过程中C4活化后的裂解产物，能在活化部位固着于附近组织，是补体活化的一个组织学标志。现以明确C4d与体液性排斥反应存在关系。当引起移植肾失功时，C4d在肾周围毛细血管内大量沉积。检测C4d的沉积可以作为诊断体液性排斥反应、决定治疗方案和判断预后的有效指标，且有高度特异性。

HLA抗体：血清HLA抗体的检测是目前移植肾体液排斥的诊断的主要指标，其检测方法有敏感性较差的群体反应性抗体（PRA）滴度测定法、较敏感的ELISA检测法和流式细胞仪分析法。据文献报道，几乎所有（96%以上）移植排斥患者的都带有HLA抗体，检出率的高低取决于检测的技术方法。

尿液中的其他标志物：从移植肾脱落于尿中的细胞及其断片表面抗原的变化与排斥反应有直接相关性。肾移植术后尿液游离细胞中供者来源的DNA（尿DNA嵌合体）片断在急性排斥反应发生时93%为阳性，经过抗排斥治疗后82%消失；而在因药物导致的肾功能损害中均为阴性。另有研究发现HLA－DR抗原基因mRNA在AR患者尿沉渣中高频率表达，并且其表达与供体和受体HLA－DR抗原错配无相关性。尿中HLA－DR抗原基因的表达有可能成为诊断肾移植AR的新指标。此外，有学者发现肾移植患者尿沉淀细胞中的Foxp3mRNA在AR时高表达，认为Foxp3mRNA可作为一种有效的生物学标记物对AR作出早期诊断，并能预测移植肾功能。

2．影像学检查

（1）B型超声：B型超声能有效及时地监测移植肾的急性排斥反应，它具有操作简单、快速准确、无创伤、可动态观察、重复使用，以及检查费用低，患者愿意接受等优点，易推广使用。近年来彩色多普勒超声仪用于急性排斥的诊断，较普通B超检查能获得更多数据，不但显示移植肾大小、形态、肾周变化、肾皮髓质清晰度以及其交界处的异常改变，而且能通过测定阻力指数及血流速度作出判断。其图像清晰、直观、数据准确，检查无创伤，因此，可作为临床实验室检验外的首选检查。

在急性排斥反应发生时，由于肾间质水肿及血管炎性反应，在超声上表现的异常变化主要有：移植肾体积：测量移植肾的形态大小（长径、宽径和厚径），计算移植肾体积（移植肾体积＝长径×宽径×厚径×π／6），有研究认为当移植肾体积增大超过5%对发生急性排斥反应的诊断有帮助，而B超测得移植肾横断面积大于10%时则可提示急性排斥反应的发生。但该项指标具有非特异性的缺点，因为移植术后肾脏体积实际可增大30%，在术后6个月后一般达到稳定。

阻力指数（RI）：移植肾发生急性排斥时，毛细血管受损、间质水肿、出血、免疫细胞浸润、血管内皮肿胀、管腔狭窄，肾血管阻力增加，因此，造成RI值增高。用脉冲多普勒对肾皮质处血管取样，获取多普勒频谱，测量收缩期最大流速（Vmax）和舒张末期流速（Vmin），计算出RI＝（Vmax－Vmin）×Vmax。有报道RI＞0．9见于排斥、急性肾小管坏死、深静脉栓塞、肾盂肾炎、尿路梗阻和药物中毒有关系，同样具有非特异性的缺点。但移植肾发生急性排斥反应时，RI值的高低可提示排斥反应的预后和治疗效果的好坏，对长期存活有预见价值。

其他异常情况包括皮髓质分解模糊、肾窦回声减弱（肾窦脂肪组织减少消失）、尿路上皮增厚、肾锥体变圆、肾柱髓质部明显低回声、皮质回声增强或减弱和分散非均质的增强回声区（提示出血灶）等。

（2）放射性核素检查：放射性核素肾图是一种快速、非侵袭性的检测肾脏功能的手段。核医学检查所用的放射性示踪剂灵敏度高，化学量极微，不会发生过敏反应，所用放射性核素的半衰期短，患者接受的辐射剂量远低于X线检查。目前用于评价移植肾脏的放射性示踪剂研究较多的是131I－OIH，99mTc－DTPA和99mTc－MAG3。其中99mTc－MAG3为肾小管分泌型试剂，在肾功能较差时其肾脏影像优于131I－OIH和99mTc－DTPA，被认为是两者的替代品，目前在临床上应用较多。

目前常把移植肾图分为3个阶段：第一阶段为血管相，是由静脉注射的示踪剂通过肾血管时呈现的图像，反映移植肾的血流和灌注，维持约5s；第二阶段为肾实质相，是血流通过肾单位到集合系统时呈现的图像，反映示踪剂在移植肾的聚集，维持约3min；第三阶段为排泄相，反映示踪剂的清除并评估输尿管的完整共能，维持约20min。急性排斥反应时移植肾脏血流受损，在动态核素肾造影上表现为灌注减少，移植肾显影延迟，因此，在肾图上肾灌注图像就成为诊断急性排斥反应的重要指标。有研究显示，皮质微循环的损伤也是急性排斥反应过程中的一种早期表现，常优先于移植物的功能紊乱。利用计算机重建的皮质血流－时间放射性曲线，诊断急性排斥反应的灵敏度为94%。皮质血流平均通过时间在急性排斥反应时明显高于髓质血流平均通过时间，而在梗阻和急性肾小管坏死时则正好相反。这种方法对鉴别急性排斥反应与急性肾小管坏死的灵敏度和特异度均接近100%。

近年来，利用99mTc－SC（sulfurcolloid，SC）做移植肾的吸附显像受到重视，其显像不受移植肾功能的影响。99mTc－SC静脉注射进入人体后迅速蓄积于肝、脾、骨髓等网状内皮系统，同时参与血浆成分的构成，也掺入纤维蛋白原、纤维蛋白单体聚合、血小板凝集的血管内凝血过程。已有研究发现，排斥反应时无论细胞性排斥还是血管性排斥，均有散在血管内纤维和血小板栓子、血管内皮损伤、血管炎及免疫球蛋白的聚集，成为导致血液中99mTc－SC在移植肾中异常聚集的原因。将移植肾中放射性药物蓄集的程度与同侧髂骨髓的放射性相比，可分为0～3＋级。即0级：移植肾中无蓄集；1＋级：低于髂骨髓中蓄集；2＋级：同于髂骨髓中蓄集；3＋级：高于髂骨髓中蓄集。此法虽属主观判断，但很适合临床。对急性排斥反应诊断的敏感性98%，特异性53%，阳性预测值87%，阴性预测值89%，用计算机定量分析后特异性达100%，并可提前1周预测急性排斥反应。

（3）磁共振成像（MRI）：近年来，国内外应用MRI对移植肾的研究已取得一定进展。该项检查具有无害、可重复性以及可以横断、冠状、矢状多个断面观察移植肾等优点。其中肾皮髓质对比度（cortico　medullary　differentiation，CMD）对肾移植术后的急性排斥反应、急性肾小管坏死及慢性排斥反应等的鉴别具有较高的诊断价值，它是反映肾功能状态的较为敏感的指标。CMD的影像学基础在于髓质内肾小管富含尿液，大量的游离水使髓质T1值延长，故T1WI上SI低于肾皮质而形成对比。当急性排斥反应发生时，肾皮质内肾小球及肾间质细胞浸润及水肿，引起皮质T1延长，SI降低，与肾髓质接近，从而减低CMD。有研究报道，MRI诊断急性排斥反应的灵敏度100%，特异度75%，阳性预测率86%，阴性预测率100%，正确诊断率90%。随着研究的不断深入，发现肾内血管、肾窦脂肪、肾脏大小、轮廓及肾锥体形态、髓质与皮质的信号强度比等对移植肾的非手术并发症也有一定的诊断价值。有学者发现，用Gd－DTPA增强的动力加速型FLASHMRI中，髓质与皮质的信号强度比在急性排斥反应与急性肾小管坏死、环孢素肾中毒有明显差异。增强显像时，肾实质显像变淡或消失可能是肾脏排斥的表现。

由于MRI对于急性排斥反应的诊断还处于起步阶段，并且报道的例数较少，因此，推荐将MRI用于超声和肾图不能明确诊断AR的患者或由于医疗原因不能行活检的患者。

（4）CT检查：CT在诊断急性排斥反应方面的应用意义较小，其只有横断面成像，观察受到一定限制。因此CT检查主要对皮质、髓质清晰度及其交接处的变化进行观察，目前并不主张应用该项检查参与移植肾急性排斥反应的诊断。

3．移植肾穿刺活检技术　虽然临床经验的积累和无创检验和影像学诊断技术的发展对急性排斥反应的诊断正确率已得到突飞猛进提高，但目前仍未出现一项能够完全替代组织活检病理学检查的诊断项目。因此，组织活检或移植肾切除的标准组织病理检查仍是评估移植肾结构异常的金标准，尤其是免疫荧光检查对鉴别急性排斥反应的类型是至关重要的。

目前主要的组织活检技术主要包括对移植肾进行细针穿刺的针吸细胞学检查（fine－needle　aspiration　biopsy，FNAB）和经皮穿刺活检（percutaneous　core　neelde　biopsy）两种技术，随着技术的发展，更细的核心针相继出现，经皮穿刺活检的安全系数增大，正在逐步取代针吸细胞学检查。

针吸细胞学检查：早在1981年国外学者就开始应用针吸细胞学作为诊断和检测急性排斥反应的方法。它是一种安全、快速、可靠、可重复的监测手段，可以在2h内得出结果，有报道其诊断急性排斥反应的敏感性和特异性超过90%，对受者和移植肾均无危险，需要时可多次施行。但因为针吸细胞学检查时一种细胞学方法，不能得到和显示血管壁细胞，因此，不能区分血管性排斥反应和细胞性排斥反应，而对慢性排斥反应的帮助意义也不大，其应用受到限制并逐渐被经皮穿刺活检技术所取代。

经皮穿刺活检：是一种组织病理学方法，能够及时准确地对疾病进行诊断和疗效判断，对治疗和预后都具有十分重要的意义，是目前公认的肾移植术后最为切实可靠的排斥反应诊断方法，可以准确区分急性排斥反应与环孢素中毒，还可以确诊急性肾小管坏死、慢性移植肾功能减退和肾小球疾病复发等。

肾穿刺是一种有创性检查，术前详细应告知患者及家属，穿刺活检存在出血和移植肾损伤的风险，并了解其有血尿、肾周血肿、动－静脉瘘、肾破裂、感染及周围脏器损伤等并发症情况。应常规进行凝血功能检查，并控制血压。由于显著的肾积水可造成移植肾功能不全，因此，在活检前应予排除。

移植肾和穿刺点的位置通常可通过触诊确定，但目前通常在B超的引导下进行，B超引导肾穿刺活检能更精确地了解移植肾的位置和深度，减少取材不当的比率并尽量减少对移植肾的不必要的副损伤。穿刺一般在局麻下（1%利多卡因）进行，现在已广泛应用具有自动弹射装置的穿刺针（16号或18号），对肾脏的损伤更小，并可以得到较满意的活检组织。