患者自我健康管理

众所周知，脑卒中不论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，都会造成不同范围、不同程度的脑组织损害，产生多种多样的神经症状，潜在的问题包括：瘫痪－常出现在一侧身体、语言障碍、感知障碍，思考、学习与记忆困难，疲乏、情绪不稳定等。很多患者会留有各种后遗症。因此，社区脑卒中患者的自我管理，是通过配合综合康复手段和自我检测，使个体在身心各方面都能达到相对稳定和安好的状态。

一、正确认识脑卒中

脑卒中的主要问题是慢性残疾。约1／3的生存者在脑卒中后1年，遗留有功能残疾，因此，预防脑卒中显得尤为重要。

（一）接受脑卒中教育、预防脑卒中的发生

1．了解自己的血压　至少每年检查血压1次。如果血压升高，要在医生的指导下进行控制。如果收缩血压持续高于140mmHg，或者舒张血压一直高于90mmHg，就应该结合饮食调整、多运动和服用药物来控制血压。

2．确定是否有心房纤颤　心房纤颤（房颤）是心脏的一种不规则搏动，可导致心功能改变，并引起血液在心房凝集，没进入体循环的血液易凝结成血凝块，心脏搏动可以把血凝块带入血流，并可能导致脑卒中。如果患有房颤，应该在医生指导下使用血液抗凝药物，来降低脑卒中的风险。

3．吸烟　吸烟会使脑卒中风险增加1倍。戒烟，可降低发生脑卒中的风险。

4．限量、少量饮酒　研究表明，每日2杯酒可使脑卒中风险降低一半。

5．胆固醇有可能增加脑卒中风险　降低胆固醇可以降低脑卒中风险。高胆固醇可以通过饮食和运动的方法控制。患有高胆固醇血症者，则需要药物治疗，增加膳食纤维，例如全麦面包和谷类食物，生的未剥皮的水果、蔬菜和干豆，可降低胆固醇。

6．糖尿病可增加脑卒中的风险　可通过控制糖尿病来降低这些风险。

7．运动　每天30分钟的轻松散步，能从多方面促进健康，并降低脑卒中的风险。如果不喜欢散步，可选择其他锻炼方式，如：骑自行车、打高尔夫球、游泳、跳舞、打网球或者参加健身班。保证每天的运动时间，从而保持健康。

8．低盐、低脂饮食　通过减少饮食里的盐和脂肪，降低血压，以降低脑卒中的风险。平衡膳食，包括每天摄入适量的水果、蔬菜、谷类和蛋白质。

9．控制循环系统疾病　脑卒中可以因心脏（泵），动脉和静脉（管道）或者在动静脉中流动的血液而引起。它们构成了循环系统，循环系统疾病也可导致脑卒中。循环系统疾病通常可以使用药物治疗，如阿司匹林、华法林等，要按医嘱服用。

（二）建立科学的康复观念，主要的康复误区与应对方法

1．“脑卒中病情稳定后，应保持绝对静养”，结果导致失用综合征　脑卒中急性期，家人给予患者周到的照料与体贴，有利于病情的恢复。而当病情稳定后或进入恢复期，家属因担心引起病情复发或加重而阻止患者进行身体活动，甚至连翻身等简单的动作都不让患者自己进行。他们相信静养、药物和传统的针灸治疗，其实这样不但可导致瘫痪肢体关节挛缩变形、肌肉萎缩、全身肌力下降、心肺功能下降、骨质疏松、压疮（褥疮）等，使患肢丧失运动功能，还可导致健侧肢体因失用而废用。不仅降低了患者的生命质量，还给家庭和社会增加了沉重的负担。在患者急性期就应向家属讲解翻身、摆放良肢位、被动活动肢体等的重要性，并示范具体方法及注意事项，以取得家属的协助。在患者病情稳定后48小时就可开始康复活动，先对偏瘫肢体各关节进行被动活动，以保持各关节的正常活动范围，预防关节挛缩和肌肉萎缩。患者适应几天后再协助其练习自己翻身，卧位也由半卧位逐渐过渡到独立起坐，在此过程中要让患者的主动参与成分越来越多，家属和护士的辅助成分越来越少。要尽量引导患者自己动手，慢慢学会洗脸、刷牙等日常生活活动，以避免患者过度依赖他人而丧失自理能力，但要注意安全保护和必要的护理援助。医护人员为患者制定一个既有吸引力又不难达到的恢复目标，并指导实施和不断鼓励，使患者保持良好心态主动进行康复训练。

2．“凡是活动就比不活动好”，过早活动结果导致误用综合征有的患者家属片面理解偏瘫患者早活动、多活动对运动功能恢复的重要性，但缺乏正确指导，盲目地把传统的推拿、按摩用在患者身上，结果出现了严重的肌痉挛和关节挛缩变形。他们认为按摩能促进血液循环、防止肌萎缩，所以急性期就非常积极地进行按摩。如果不了解哪些部位在急性期是康复技术中禁止刺激的，如上肢的屈肌和下肢的伸肌，按摩的结果会导致患者上肢屈曲痉挛、下肢伸肌痉挛和足下垂、内翻等误用综合征，严重者甚至关节挛缩。还有的家属在患者站坐不稳时即架着患者的双臂、用长布条提着患足练习行步，导致典型的“偏瘫跨栏步态”。其实此时患肢肌力和肌张力都还很低，各关节的稳定性很差，尤其是膝关节和踝关节，不能支撑体重和自主弯曲伸展。强行练习步行可使患者将躯干歪向健侧，用提胯来提拉患肢向前移动而造成姿势异常。

3．“锻炼的强度越大越好”，结果过度运动导致过用综合征有些患者对运动功能恢复的期望值过高，过于刻苦锻炼，并顽强坚持，结果休息之后出现患肢肌肉疲劳、酸痛，关节肿胀等过用综合征。随后信心骤降，易走向消极一端，最终影响功能的恢复。因此，患者锻炼要遵循适度、循序渐进的原则，尤其是高龄及有其他器质性病变的患者，更要密切注意。

4．“手多练握、拉、提等可加速手功能的恢复”，结果导致上肢屈肌痉挛　手握健身球、橡皮圈或练拉力器、抓握物品等动作可导致屈肌痉挛，一旦发生则表现为肩内收、内旋，屈肘、屈腕、屈指，会导致“挎篮”样异常模式而丧失有效的上肢运动功能。

5．“家属扶助患肢活动”，结果导致患者更大的伤害　家属在为患者做体位转移或辅助行走时，多认为应扶患肢，使健肢扶助物体可保持平衡。但要注意患肢为软瘫时期时肩关节的稳定性很差，一般都有不同程度的肩关节半脱位，如果患者身体失去平衡时牵拉患肢，会进一步加重患者肩关节挛缩疼痛、活动度受限等。所以应辅助健肢或提腰带。

6．“输液应输患肢，利于患肢功能恢复”，结果加重患肢失用综合征　有家属认为药物首先流经患肢血管进入体内，对患肢的治疗作用大，有利于患肢功能恢复，且利于健肢自由活动，还因患肢不能活动而不易液体外漏，家属陪护也轻松，患者也因在患肢输液不感疼痛而愿意让护士在患肢输液。其实患肢血液和淋巴循环状况不如健肢，尤其是肩手综合征时，患臂水肿，循环更差，在患肢输液加重水肿，更不利于患肢运动功能的恢复。并且患肢输液使患肢制动，不能做主动或被动活动，也影响患肢运动功能的恢复。因此偏瘫患者输液应尽量输健侧。

7．“自主锻炼收不到良好效果，增加了患者的医疗依赖性”，结果降低了运动功能恢复的程度　患者和家属都有等待医护人员为其治疗的依赖心理，治疗结束后缺乏主动锻炼。其实医护、患者、家属3方的互动过程，如果只有医护人员的治疗而得不到患者和家属的接受和配合，或者患者和家属积极配合却得不到医护人员的正确指导都不可能取得好的效果。家属是与患者接近最多而又最亲近的一个群体，是患者心理、行为的主要影响者和生活护理、康复训练的主要实施者，要充分发挥家属的协助、督促作用。所以既要调动患者锻炼的积极性，还要调动家属的积极性，使患者和家属明白康复是一个被动→部分主动→主动的过程，须反复、经常地训练，才能提高运动功能。

8．“出院意味着治疗结束”，结果使已恢复的运动功能退化有的患者和家属把出院认为是治疗和运动功能恢复的结束。恢复满意的患者认为效果会永久保持，无需继续锻炼；效果不满意则失去信心而放弃锻炼。偏瘫的运动功能是需终生锻炼来维持的，有些患者的运动功能在医院时并未恢复到最大限度，出院后经过锻炼还可提高。

9．“让患者少说话，多闭目养神”，结果使患者的情感不能宣泄，心理障碍加重，对语言和认知功能的恢复不利　有语言障碍的患者，容易因沟通障碍而情绪急躁，而家属往往认为患者多说话对病情不利，因此每当患者要说话时就急切阻止，结果使患者感到压抑而进行抵触或不配合。家属要了解患者此时的心理反应并正确应对患者的反应。一般疾病造成身体功能的丧失是逐渐发生的，患者有逐渐适应的时间。而脑卒中身体功能的丧失比较突然，患者缺少逐渐适应的过程，所以其心理反应比一般疾病的心理反应要严重得多，表现出抑郁、焦虑、愤怒、绝望以及不配合治疗等，此时患者的心理康复与躯体康复同等重要。家属要认真倾听患者诉说，满足其心理需要，不要有不耐烦的情绪和对感情造成伤害的言语，注意患者的情感得以适当宣泄。关心体贴患者，让患者感受到自身存在的价值，举出成功康复的病例，增强自信心。对语言障碍者，家人可制作文字卡或图片，把吃饭、穿衣等日常用语，用文字或图片表现出来，以利于患者指认表达。对偏瘫患者的心理支持及运动功能恢复极为重要。

二、脑血管疾病控制中的自我检测

知道和掌握了脑血管病发病的有关因素后，就会认识到脑血管病并不是不可预防的。虽然遗传因素是脑血管病的一个重要因素，但并不是说凡是有遗传家族史者其后代必然要发病，而只是危险性增加，何况这种遗传因子是可以通过努力而改变的。脑血管病的预防环节很多，其中有主要的和次要的因素，有单一和联合的因素，有间接和直接影响等。尽管医学科学的迅速发展。对脑血管病的发病机制、诊断、治疗都有不少的进展，但属于发生脑血管病以后的措施，至于在脑血管病发病之前如何积极预防，仍不被人们所重视。许多脑血管患者对预防的知识毫无所知，有的虽然知道，但从不加以防范，更多的人则依赖于药物的作用。怎样加强自身的保护，努力纠正发生脑血管病的危险因素，避免发病的诱发因素，认识脑血管病的先兆征象，采用自我保健方法，已经开始引起医学界的重视。

（一）自我检测的目的

脑血管病不是单一的疾病，而是以一组不同病因，不同严重程度的疾病。进行自我监控，有助于收集根据自己情况的危险因素控制的有关资料。自我监控是追踪每天，每小时的危险因素的变动，帮助患者及时调整药物和非药物的治疗方案，为医务人员提供病情观测记录，以便了解病情变化。自我监控可早期发现患者急、慢性并发症，减少因并发症而导致的严重后果，减低医疗费用，提高生活质量。医学指导和医学保护是重要的，但许多有效措施的实现多属于个人的努力，单纯的依赖药物，而不调动人体本身的积极因素，会使健康处于被动状态。在具有脑血管易患因素的广大中老年人，如能加强自我保健，重视预防的各项具体措施，那么，预防脑血管病的钥匙必然会掌握在自己手中。

（二）血压监测

血压是血液流经血管时施加在血管壁的压力。测量后会出现两个数据，收缩压，写在斜杠上面，称为高压，收缩压是反应心脏收缩时的血压；写在斜杠下面的为舒张压，称为低压，舒张压是反映心脏舒张时压力的血压；血压测量的单位毫米汞柱（mmHg）。许多高血压患者其实并不知道自己患上了高血压，大多数人只有通过血压测量才知道自己是否有高血压。

1．高血压标准　见表5－2。

表5－2　高血压标准

2．血压测量　影响测量血压值高低的因素很多。

（1）要选择合适的血压计，汞柱式血压计是医学专业人员常用的血压计，但这种血压计由于有水银，使用不当会使水银泄漏，因此存在一定的安全隐患，对于环境也有污染。所以，家用血压计可以选用气压表式血压计和电子血压计。电子血压计由于使用方便而备受青睐，目前生产的电子血压计稳定性大有进步。现在市场上有多种电子血压计很方便，有的袖带放在手腕就能够得到血压值。但这样测量的血压值不准确，最好还是选用袖带放在上臂的电子血压计，这样得到的血压值准确。无论选用哪种血压计，在一阶段就使用1种，以免数值不准。

（2）在测量血压时，环境应安静，温度不宜过低。

（3）测血压前需要休息5～10分钟，将膀胱的尿液排空，最好停止吸烟30分钟后再测量，测血压时衣袖与手臂间不要过分束缚。此外，情绪不稳定、饮用咖啡、寒冷，都会影响血压的测量的准确性。

（4）测量血压的体位可以采取坐位或平躺，被测量的手臂的位置要与心脏的位置平齐。将袖带展平，袖带中部对着肱动脉，裹于上臂，袖带下缘要距离肘窝2～3厘米，不可过紧过松，一般以能插入一手指为宜。将听诊器胸件放在肘部动脉（不能放在袖带下）。然后打气，待肱动脉搏动消失，再升高20～30mmHg后缓慢放出袖带空气，使汞柱缓慢下降，所听到第1声音表示的压力值为收缩压，继续放气，汞柱缓慢下降，听诊器所听的声音突然音调减低或消失所指使的压力值为舒张压，连续3次取其最低值。一般测量右上肢，在某些情况下，须测量左上肢或下肢血压，偏瘫患者测量健肢血压，测量后做好记录（表5－3）。

表5－3　高血压自我监测表

（5）高血压是顽症，要伴随患者终生，而且经常随着生活、工作、情绪的变化起伏波动，光靠每周看1次门诊，测1次血压是不够的，必须提高自我保健意识和能力，自我检测，每天1～4次测量血压；自我诊治，在医师指导下，根据血压变化，灵活调整药物剂量。当病情有变化时及时就医，以免贻误病情；自我护理，按时服药；自我康复，若并发脑卒中还要根据不同病情学会自我康复。如按摩、理疗、功能锻炼等，不断提高生活质量。

（6）自我监测高血压的同时，也要警惕低血压的发生，一般血压低于90／60mmHg为低血压。特别是老年人有发生缺血性脑卒中的可能，使血压保持在正常的范围内，以预防脑卒中的发生。

3．高血压患者的注意事项

（1）主动定期测量血压，每周至少1次，如果有条件可每天测量。不要凭自我感觉，估计血压是否增高。有些人血压增高时并没有不良感觉。

（2）要规则用药，一天中血压有两个高峰，1个是早高峰早上10点，1个是下午4点。服药最好在高峰来临之前2小时。中午和夜间避免用药，临睡前用药，降压作用正好与入睡后血压自然降低时间重叠，导致血压显著降低。心、脑、肾重要器官供血不足，产生降压灌注不良综合征。

（3）服药后出现血压下降，可在医生指导下进行药物剂量的调整，不能自行停药。

（4）患者不能自行购药，盲目治疗，长时间服用一种降压药物易产生副作用，而市场上降压药物品种繁多。患者应在医生指导下科学的、合理的用药。避免发生危险。

（5）不能单纯依赖药物治疗，不做综合治疗。高血压是多种因素造成的，必须配合非药物治疗措施，才能达到满意的效果。

（6）高血压患者情绪要保持稳定。饮食合理，注意低盐、低脂、高蛋白的原则。穿戴要宽松，领带不要扎得过紧，活动要量力而行。

（三）血脂

当发现自己的腹部及大腿的皮下脂肪明显变厚体重增加出现肥胖时，此时多有血脂升高，有无原因的在面部或眉间皮肤上出现黄色隆起的小肿块，不痛不痒，这可能是黄色瘤，多提示血胆固醇升高。偶尔看医生，在看眼底时候会发现视网膜血管内胆固醇结晶，建议到医院检测一下血脂。血脂是一个笼统的称法，血脂包括三酰甘油（TG）、胆固醇（TC），而胆固醇又包括高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和极密度脂蛋白胆固醇。

血脂异常防治建议标准：到医院抽血检查前，一般早晨抽取空腹血检查，您需要空腹12小时以上，同时还注意在空腹前一晚用餐时不要吃高脂饮食。拿到化验单后，您可以对照下面表中的数据，看看哪项血脂指标不正常（表5－4）。如果血脂各项指标都在“合适的范围”，表示血脂完全正常，如果在“临界水平”，则表示血脂代谢异常，如果在“需要治疗水平”则表示血脂代谢异常比较严重，需要治疗。

血脂代谢异常是指1项或多项血脂指标异常，可以是血清总胆固醇升高、血清三酰甘油升高、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）升高、血清高密度脂蛋白（HDL－C）降低。

表5－4　血脂标准表

（四）血糖监测

血糖监测一般有3种方法：抽取静脉血化验血浆或血清的血糖，此法只能在医院内进行；采取末梢毛细血管血，即指血监测血糖，可用快速血糖仪，患者可在家自己进行监测；血糖试纸条比色法，不用监测仪就可测定血糖的试纸，此法方便、便宜，但指标欠准确，只能粗略估算血糖指标，判定方法与尿糖试纸相似。

1．不同取血时间反映血糖情况

（1）空腹血糖：只有在隔夜空腹8～10小时不进食，饮水除外，取血为空腹血糖值，而午餐与晚餐前测得的血糖值多不能算作空腹血糖，是餐前血糖。

（2）餐后2h血糖：是指从吃第1口饭时开始计算时间，2小时取血。

（3）葡萄糖耐量试验：以75克葡萄糖粉溶于300毫升水中，饮第1口糖水时计时，可取半小时、1小时、2小时血测定血糖。

（4）任意时间血糖：又称随机血糖，血糖与进餐无关，1日内任意时间取血测定的血糖值。

2．血糖自我检测与仪器使用

（1）血糖自我检测：是脑卒中控制的自我管理中重要内容之一。现在大医院门诊或社区卫生服务站，也常使用微量血糖仪测血糖，其方法简单、快捷、易于接受。使用微量血糖仪监测血糖时，应注意选择采血部位，大部分的血糖仪需要把试纸条先放在机上，这类仪器只能在手指端采血。采血前应先将手洗净，用乙醇消毒指端皮肤，待乙醇干后再刺破皮肤取血。一般采血我们建议最好用环指、中指或示指段两侧，指甲沟旁边的软组织取血最适宜。此处不但血管丰富，也较少引起疼痛。

（2）微量血糖仪的使用

快速血糖仪操作程序：打开血糖仪开关，取出试纸→插入试纸白色空朝上→备采血笔→开始采血→轻挤出一大滴血在试纸上，不要涂抹→显示器出现数字。

注意事项：血糖仪与试纸相符，不使用过期试纸，且试纸条号码与仪器一致，试纸插入方法正确，试纸插入方法正确，试纸条未被污染，试纸上滴血足够，血糖仪监测窗口清洁、电池足电等，是保证测量血糖准确的基本条件。使用前应阅读操作说明。上述监测结果均应准确记录在自我病情观察表中，以便查询（表5－5）。

表5－5　病情自我观察记录（加餐填在括弧内）

（五）脑卒中的血糖、血压、血脂和体重的控制目标

脑血管病患者通常多有高血压、肥胖、高血脂，所以对待脑血管病防治要整体考虑血糖、血脂、血压和体重的控制。什么样的血糖、血脂、血压和体重为控制的目标，建议的具体目标可供参考（表5－6）。

表5－6　血糖、血压、血脂、体重综合指标

（六）服用抗凝药物时的注意事项

如果同时患有冠心病和脑卒中，阿司匹林还可以减少心脏病发作的可能性。目前在药房可以买到阿司匹林，但是在决定服用阿司匹林之前，还是需要征求医生的意见。

1．遵医嘱使用抗凝药。

2．必须定期做血化验检查，以便了解所服用的药物的效果。

3．因其他疾病就诊时，主动告诉其他科医生正在服用抗凝药。

4．服用维生素、退热药、催眠药或抗生素之前，应向医生咨询。

5．告诉家人自己目前正如何服用这些抗凝药，并随身携带挂号证、门诊、急诊病历。

6．患者应知晓抗凝药的不良反应，若发生副作用及时看医生。如尿液变红、粪便颜色变成红、棕色或黑色，月经量增多、牙龈出血、经常碰伤或出现血肿、出现剧烈持续的头痛或胃痛。

（七）颈动脉压迫试验自我检测

颈动脉压迫试验，是检测大脑两半球及颈动脉和椎－基动脉两系统之间有无侧支循环障碍的简单的可靠方法。取坐位或卧位，用自己的右手示指或中指在左锁骨乳突肌内侧触及颈动脉（一定要在甲状软骨水平以下），然后将该动脉向外向内压向颈椎横突，以压断血流为准，压迫的时间不超过20秒，当无异常反应时可改用左手压右颈总动脉。常见的症状有受压侧眼花、对侧单肢出现感觉异常或无力或出现头晕及意识障碍，当出现头晕及意识障碍时应及时停止压迫。如出现阳性症状，建议到医院做彩色超声波检查，一旦确诊，及时治疗。

（八）脑卒中的先兆症状的监测

脑卒中发作时并没有特定的表现。因为脑血管的堵塞或者可以发生在脑内任何血管，难以判断。但是，与其他疾病一样，脑卒中在发作时也有一些共同的特点：

1．突然一侧肢体无力或麻木。

2．突然脸上或者上下肢体无力或麻木。

3．突然出现原因不明的严重头痛。

4．突然单眼失明，看不清楚的东西或把东西看成双影。

5．突然说话困难，说话不清楚，或找不到合适的词、句表达。

6．不能理解别人说的话。

7．突然感觉眩晕，站立不稳、感觉身体摇晃，周围的物体旋转，恶心呕吐。

8．突然走路困难，失去平衡。

9．突然意识不清。

10．突然无法辨认方向。

上述表现可能只发生1种，也可能同时出现几种，可以是突然出现。可以在安静时或晨起醒来，也可在活动时或情绪激动时发生。

（九）发生脑卒中后自我救治

1．立即拨打120或999寻求帮助。

2．如果是自己发生了脑卒中，切记不要自己开车，应请别人开车送您去就近的医院急诊。

3．进行社区健康教育，如果身边的人发生了脑卒中，您尽快就近送往治疗脑卒中有条件的医院。当身边有人失去意识或突然倒地时，有可能发生脑卒中，这时应尽可能让他平卧，不能抱住患者又摇又喊，试图唤醒，应使昏迷者的头部与水平面保持不超过15°，同时小心地将其头偏向一侧，以防呕吐污物误入气管发生窒息，解开衣领，取出义齿，尽量将嘴里的污物抠出，对于清醒患者设法缓解紧张情绪，等待救护车到来。

（十）自我照料

患者从专科医院治疗后，病情稳定转入家庭和社区进行康复训练，做一个ADL自我照料指数的评价，了解自己的功能状态，以便更好地进行针对性的康复训练（表5－7）。

表5－7　Kenny自我照料指数

（续　表）

评分标准：Kenny指数评定项目有床上活动、体位转移、行走活动、穿衣、个人卫生和进食6项日常活动，在分别对其独立能力进行评分。每项分5个级别，按0～4分评定，0分为无任何独立生活能力，24分为独立生活能力良好。

0分：各项活动均不能独立完成。

1分：只有1项能独立完成，或在帮助、监督下完成1项或2项，其他各项均不能独立完成。

2分：能独立完成2项，或在监督、帮助下完成3项，其他各项均不能完成。

3分：只有1～2项需要帮助或监督。

4分：各项均能独立完成。

（十一）患者与家属自身安全防护

1．环境评估　对进行家庭下列项目检查，防患于未然（表5－8）。

表5－8　脑卒中患者家庭环境安全评估

2．服药安全　要认真仔细检查，以防积存药物，误服，患者所服的药品要妥善保管，每次服药要送服到口。

3．洗澡安全　照顾者在患者洗澡时，要把淋浴器或水温调至37℃以下，以免烫伤患者。

4．潜在的危险　不要让患者独自使用煤气和热水器等电器，以免发生煤气中毒、火灾等意外。不要让患者独自留在厨房，电器用过后把电器钮盖住或拔掉电源。患者的日常生活用品，应放在其看得见、找得着的地方。把火柴、热水瓶、电源、刀、剪等危险品放在安全、不容易拿到的地方。

5．走失的预防　为患者制作，写有姓名和联系电话的安全卡放在口袋内，或带有防止走失的感应器，以防止患者迷路。

6．呛咳和呛噎的处理　当患者吃东西时会忘记咀嚼，将食物下咽发生呛咳，出现呛咳时，护理者应扶住患者使其弯腰低头，下颌靠近胸部，在肩胛骨之间快速连续叩击，使食物残渣咳出。当患者发生呛噎时，患者不能呼叫，可从患者涨红面容和痛苦、慌乱的表情中得到提示。这时不要惊慌，可按下列方法解除，站在患者身后，照顾者的双手环抱于患者下腹部，用力将手向上、内方向按压，然后再松开，要重复做5～6次。

三、脑血管疾病的康复护理技能和继发障碍的康复护理

脑卒中在存活者中，60%～80%的患者遗留不同程度的功能障碍，导致生活不能自理或部分自理。患者度过脑卒中危险期后，家庭则成为其康复休养的主要场所。家庭护理好坏直接影响着出院后患者的康复效果，大部分家庭护理是由家属承担。因此，家属的康复护理知识和技能显得尤为重要。如：体位正确摆放，帮助患者活动等，因为患者的不良坐姿、轮椅的使用、步行，甚至睡眠在内的错误姿势都会增加异常运动模式，出现并发症。

（一）康复护理技能

1．良肢位的摆放　良肢位是将患侧肢体，置于抗痉挛的位置，床上正确的体位摆放可以预防关节的挛缩和变形（图5－58）。

（1）仰卧位（图5－59）：尽可能少采用仰卧位，因为这种体位会使偏瘫侧骨盆后旋，患侧下肢外旋，同时也增加了骶尾部，足跟外侧和外踝处压疮的发生。可作为一种替换体位短时间内采用。仰卧位时头部由枕头良好支持，不能使胸椎屈曲。

上肢：在患侧肩胛下放1个枕头，使其前伸，上肢处于抬高位置，伸肘，腕背伸，手指伸直并分开。

下肢：在患侧臀部使髋关节稍内旋，膝关节屈曲，踝关节略背曲，足底平放于床上。

（2）患侧卧位（图5－60）：患侧卧位是所有体位中最重要的体位。该体位增加了知觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛，另一个明显好处是健手能自由活动。头部由枕头支持，感觉舒适，躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。患侧上肢前伸，肘伸直，前臂旋后，腕伸展，掌心向上，手指伸开。患侧下肢：健肢在前，髋、膝屈曲用枕头支持。患肢在后，膝屈曲，踝背伸。

图5－58　脑卒中后，异常姿势与良肢位

图5－59　仰卧位

（3）健侧卧位（图5－61）：患侧上肢放松前伸，放于枕头上，高于心脏，肩前伸，肘伸直，腕背伸，五指伸展。患侧下肢在前，稍屈曲放于软枕上，健腿在后自然屈曲。

图5－60　患侧卧位

图5－61　健侧卧位

体位摆放的注意事项：床应放平，床头不得抬高，任何时候都应避免半卧位，因能增加躯干的屈曲伴下肢伸直，手中不应放置任何物品。为对抗屈肌痉挛在手中放置物品，因抓握反射的影响，可引起手抓握掌中的物体。正确的体位是患者的手张开，不能让手处于抗重力的体位。枕头大小硬度要求；理想的枕头够大而填满软材料，2～3个，荞麦皮类枕头1～2个支撑背部，小软枕头2个。足底不能放置任何物品。放置物品可刺激足底增加伸肌模式的反射活动。

2．床上活动

（1）桥形活动（图5－62）：桥形活动目的在于训练双上肢负重，利于上肢功能的恢复，同时桥形活动时腰背肌的收缩及髋关节的伸展，可稳定髋关节及脊柱，有利于早期下地及步行，还可以减轻护理人员的工作：桥形活动利于便盆的放置，给卧床期的患者带来生活上的方便。

（2）躯干活动（见图5－63）：躯干活动对缓解躯干肌肉痉挛大有益处。患者仰卧位，双膝屈曲并拢，双足平放于床上。头和肩向左，躯干活动做反向活动。

图5－62桥形活动

图5－63　躯干活动

（3）双上肢上举运动（图5－64）：脑卒中后随着身体情况的好转，可做双手十指交叉，肩关节上举运动。

（4）翻身：翻身能刺激全身的反应和活动。促进血液循环，预防肺部感染和泌尿系感染，预防压疮的发生和关节挛缩、变性等并发症。

被动翻身：由他人完成的翻身称被动翻身，翻身后必须保良肢位（图5－65）。

图5－64　双上肢上举运动

图5－65　被动翻身

自主翻身：瘫痪肢体的功能稍有恢复，患者即可开始训练自行翻身。①能伸肘的患者采用摆动翻身方法（图5－66），患者仰卧位，双手十指交叉，病手拇指放在健手拇指上方，向上伸展上肢，屈膝将双上肢摆向健侧，再摆向患侧，可以重复摆动1次，借助惯性，将身体翻向患侧。②不能伸肘时采用健腿翻身法（图5－67），患者取仰卧位，用健手将患肢屈曲置于胸前，并以健手托住肘部，将健腿插入患腿下方，借助身体向健侧转动的同时，趁势用健腿搬动患腿，翻向健侧。

图5－66　摆动翻身方法

图5－67　健腿翻身法

（5）床上坐姿（图5－68）：如果患者采用半卧位，可强痉挛式，所以必须选择正确的直立坐位姿势。将床调节到垂直的位置或用枕头、被子支撑坐起，头部无须支撑，学会主动控制头的活动或头可自由的活动。躯干挺直，背部用软枕垫起支撑，髋部屈成90°，双膝伸展，患膝下垫一小软枕，防止膝关节过伸展，双手对掌，十指交叉，保持患侧拇指在上方，伸直肘部，双上肢置于小餐桌上，为使患侧上肢更为舒适，餐桌上可放软枕或垫子。

（6）起坐（图5－69）：帮助患者从床上坐起来，以便转移至轮椅或马桶上。协助者站在患者健侧，双手扶助患者双肩，患者将健腿插入患腿下方，帮助患者向健侧翻身，并用肘部支撑起上身。帮助患者用健腿将患侧腿移至床边，双腿下垂，用健侧上肢支撑起坐。

图5－68　床上正确坐姿

图5－69　帮助患者起坐

在一般情况下，床头桌的摆放应该放在患侧，取放物品时身体向患侧转动；家属应站在偏瘫侧进行交流和护理，以利于引起患者对患侧的注意（图5－70）。

图5－70　床头桌的摆放

（7）轮椅的使用：轮椅的使用对偏瘫患者来讲，是最好的代步工具，少数患者有可能终身使用轮椅，正确指导患者使用轮椅，将对康复起到积极的作用。轮椅的使用，患者可以和外界交流，增加康复的信心，应尽早从床上转移到轮椅上，到室外活动和康复训练，床和轮椅的高度大致一样时，有利于转移。

①被动转移（图5－71）：当患者不能独立完成转移时，家属将患者移到床边坐起，两脚平放在地上，轮椅放在健侧于床之间呈30°～40°夹角，刹闸，家属的膝部抵住患者患侧膝部的外侧，防止患者膝关节外展而发生意外。患者上肢放在家属的肩上，家属的双手放在患者肩胛上，抓住肩胛骨的内缘，使其前伸，家属用伸直的上肢托住患者的上肢，让患者的重心转移至脚上，直至患者的臀部离开床面协助站稳，引导患者接近坐位。换言之，以健腿为轴转移身体，对准轮椅坐下。

图5－71　被动转移

②部分主动转移（图5－72）：在患者的前面放1个凳子或1个椅子，患者可以在上面支撑叉握的双手。凳子与患者之间应有足够的距离，以使患者的手放在上面时，患者的头能超过脚。家属抓握患者的大转子，给予少量的帮助，患者可以轻松、顺利地完成这一转移动作。

图5－72　部分主动转移

③主动转移（图5－73）：当患者能借助前面的凳子进行转移时，逐渐训练将叉握的手抬起做同样的转移动作。患者向前倾，使其臀部转移到轮椅上。该转移时可以将轮椅或椅子与床平行利于转移。

（8）ADL训练：包括饮食动作、洗漱动作、更衣动作、大小便自理训练，洗澡、家务劳动等。在做各种训练时，注意根据患者的年龄、体质、疾病的不同阶段，功能损害情况及动作进展情况，选择适宜的训练方式并配合各种矫形器的使用，使患者最大限度的发挥潜能，达到生活自理或减少借助。偏瘫患者康复的目标，在于日常生活中能获得最高水平的独立。ADL训练是恢复病前生活方式的重要步骤。患者要反复地训练和反复的体验，使日常生活活动成为患者全部康复技能的一部分。

图5－73　主动转移

图5－74　正确的进食姿势

①进食指导：坐位进食是正确的进食姿势（图5－74）。患者只要能坐起来，有一定的平衡能力，应该坐位进食，即使坐位平衡不稳，有家人照顾左右，就应该坐位进食，坐轮椅进食较为安全。进食要注意患侧上肢的位置，患侧上肢应以伸展位平放于餐桌上，掌心向下，健手进食。有单侧忽略的患者，家属站在患侧提醒患者进食时避免一侧食物遗吃，克服对偏瘫侧的忽略。

②清洁：患者有一定的立位平衡能力时，应到洗手间洗脸、刷牙。不能站立的患者可坐在椅子上或轮椅上进行。上肢无力不能伸直或支撑不住时，由家属扶住患肢肘部伸直，不可自然下垂患侧上肢或将其屈曲放置于胸前。坐位洗漱时，偏瘫手放于洗手池上（图5－75）。

图5－75　偏瘫手放于洗手池上

清洗健侧手臂时，将毛巾放在水池上，手和手臂就放在上面擦洗（图5－76），擦干健侧手臂时，将毛巾放在腿上，手和手臂就放在上面擦干（图5－77）。拧干毛巾时，可将毛巾挂在水龙头上，用健手拧干（图5－78）。

洗澡时，患者健手拿淋浴喷头和搓澡工具清洗（图5－79）。为擦干后背，患者可将毛巾抛过一侧肩，披于身后，抓住毛巾的另一端横擦后背，再换到另一侧肩上（图5－80）。

患者要注重个人形象，清洗完毕后，对照镜子梳妆好，开始新的一天（图5－81）。

图5－76　清洗健侧手臂

图5－77　擦干健侧手臂

图5－78　健手拧干毛巾

图5－79　患者健手拿淋浴喷头和搓澡工具清洗身体

图5－80　擦干后背

图5－81　照镜子梳妆整理

③穿、脱衣服：患者能坐稳后，就进行穿脱衣服的训练。穿开衫衣服时原则为先穿患肢，后穿健肢；先脱健肢，后脱患肢。穿时，患者将衣服横放于双膝上整理，让衣袖悬垂于双膝之间，使偏瘫侧手容易穿入其中，然后将衣袖沿手臂上拉到肩。肘关节保持伸展，肩胛前伸，患者健手从身后绕过去抓住衣服，把它拉向健侧，直到健臂能穿入另一衣袖。脱衣服时先脱健侧（图5－82）。

图5－82　穿脱开衫衣服

穿套头衫时，患者在双膝上整理好衣服，使领子在远端，颈部的标签在上方，偏瘫侧手臂伸进衣袖里，健手将袖子拉到肩，然后健臂穿入另一袖子。抓住套头衫的背面套过自己的头，同时身体前倾使患者手臂保持伸直（图5－83）。

穿裤子时，患者首先将患腿交叉放在健腿上，用健手将裤腿穿进患腿，患足平放于地上，患手放于膝部，家属在旁稳定患腿及保持体位的平稳，患者用健手将裤子穿进健腿，双膝负重站立，并将裤腰拉至腰部。裤腰以松紧带为宜，整个过程中患侧上肢保持充分前伸，避免自然下垂或屈曲放于胸前（图5－84）。

图5－83　穿套头衫

图5－84　穿裤子

穿鞋、袜训练：在穿衣训练中最为精细的动作是穿袜子，动作难度大，穿时注意安全，预防跌倒。穿鞋训练，注意选择鞋底较硬，鞋帮较高，带有尼龙扣带的鞋为宜，旅游鞋较好，对踝关节有良好的稳定作用，减轻足内翻。穿鞋、袜时，将患腿交叉放在健腿上或小木凳上，健手穿好偏瘫侧鞋、袜，平放地上，健手穿好健脚的鞋、袜（图5－85）。

（二）继发障碍的预防及护理

图5－85　穿鞋袜

脑卒中后患者长期卧床，不正确的体位，不正确的搬运和不正确的活动等，都可造成一定的并发症。如肩关节半脱位、肩手综合征、肩痛、深静脉血栓、失用综合征、关节挛缩、肌肉萎缩、直立性低血压、骨折、呼吸道感染等。这些并发症不仅对患者运动功能恢复带来不良影响，而且给患者增加痛苦，影响了康复效果和康复积极性。因此在护理过程中，做到早预防，早发现，及时给予正确的护理，从而减少、减轻并发症的发生。

1．肩关节半脱位　肩关节半脱位，在上肢呈弛缓性瘫痪时发病率很高，我国为78．3%。由于解剖结构，关节盂相对较小，2／3的肱骨头位于关节盂外，加上肩关节稳定性差而活动性好等特点，易导致肩关节半脱位（图5－86）。在护理偏瘫患者时，动作轻柔切忌粗暴，不能强拉患侧肩关节。护理措施。

（1）卧床时保持良肢位，更换体位时防止患上肢受压，下垂（图5－87）。

（2）鼓励患者用健手带动患手做肩肘关节上举，伸展运动。早期，在不损伤关节及其周围组织结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动运动（图5－88）。

（3）床上坐位和椅子上坐位时，患侧上肢放于前面餐桌上（图5－89）。

图5－86　肩关节半脱位

图5－87　卧床时保持良肢位

（4）站立时，为防止患侧自然下垂负重，患手臂可背于后背。不提倡使用肩吊带，肩吊带并不能预防、改善肩关节半脱位，还可以加重或促进患上肢屈肌痉挛模式；影响血液及淋巴液回流。

（5）如出现肩关节半脱位，可以进行坐位侧方负重训练（图5－90）：端坐位，患上肢伸直，五指伸展分开，放于硬板椅上，坐在床上的患者可将患手放于床边，床垫宜硬，靠身体的重量移向患侧上肢，纠正肩关节半脱位，每日3次，每次的时间以患者耐受为宜。

图5－88　肩肘关节上举伸展运动

图5－89　患侧上肢放于前面餐桌上

2．肩痛　肩痛是脑血管病后，常见的并发症之一，表现为肩部疼痛、麻木感、烧灼样痛或难以忍受的感觉等，肩关节活动明显受限。肩痛的发生率为8%～40%，肩痛可以发生在早期和晚期。患肢可以表现为弛缓性瘫痪，也可表现出明显的痉挛状态。同时可能有肩关节半脱位。在被动活动或检查患侧上肢时感到剧烈的疼痛。有些患者拒绝触摸其患肢。

图5－90　侧方负重训练

护理措施

（1）无论是卧位还是坐位，肩关节位置的保持非常重要。详见体位摆放。

（2）护理时避免方法不当造成软组织的损伤，如：在翻身、穿衣或转移时，牵拉了患侧上肢，不但易造成肩关节半脱位，而且也极易损伤肩关节周围软组织，导致肩痛。

（3）药物治疗：可用双氯芬酸（扶他林）口服或外涂，或做局部封闭治疗。

（4）物理治疗：温热疗法，如用红外线照射、微波治疗和超短波治疗等。

（5）运动疗法：对疼痛肩的活动应在一个逐渐增加的不痛的范围内进行。

早期应做肩关节的被动活动，可每日2次，每次10下（图5－91）。

图5－91　肩关节的被动活动

主动辅助运动：仰卧位，患者用健手上举患侧上肢，运动患肩。注意，患侧上肢向前和患侧肘关节伸展，两手掌抓握在一起，尽可能把患肢上举。

推球训练：患者坐在椅子上，两手抓握，患手拇指在上，两手放在前面的大球体上，身体前倾推动大球离开双膝，然后再回原地。

擦拭训练：患者坐在桌子前，两手手指交叉握拳抵住，放在桌子上的毛巾上，患者用躯干向前运动，尽可能把毛巾推向前方。反复进行，直到推毛巾时感到阻力很小直至很容易就向前推动，就起到了躯干运动带动肩关节运动的效果。

滚筒训练：患者坐在椅子，两手抓握，患手拇指在上，两手放在桌子上的滚筒上面尽量向前推（见作业疗法）。

3．肩－手综合征　肩－手综合征是脑卒中后，患侧上肢的手突然出现肿胀、疼痛、皮温升高及患侧肩部疼痛的继发性并发症（图5－92）。发病后1～3个月发生，严重者可引起永久性手及手指的畸形，手功能完全丧失。护理的目的是减轻水肿及疼痛。

图5－92　肩－手综合征（患者为右侧瘫痪）

（1）肩－手综合征发生的原因：①长时间的腕屈曲，患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到患侧手臂长期放于体侧，腕被迫处于屈曲位。而由于拮抗肌的张力低下，上肢的重量被动压在了腕关节上，使腕屈曲很明显，坐位时更为明显。腕被迫屈曲影响了手静脉和淋巴的回流，是引起肩－手综合征常见的原发因素。为防止腕屈曲，可以用夹板支持腕关节和缠绕弹性绷带等。②对手关节的过度牵拉可能引起炎症反应，出现水肿和疼痛。手的各个关节活动度因人而异，不正确的活动在无意中使患者的手关节过度的、超范围的活动，造成了关节及周围结构的损伤。③患侧手背静脉输液：在静脉输液时，一方面患者愿意在病侧手背输液，健手可以自由活动。护士也愿意在病侧手背输液，因活动受限易维持。但血循环不如健手，如长时间反复，易诱发手背浮肿，所以避免在病侧手背输液。④手的意外损伤，一些患者因各种原因。尤其在感觉障碍或疏忽时，引起手的损伤而致水肿。

（2）护理措施

①保持良肢位：无论在床上还是在轮椅上必须保持正确的姿势，特别是患侧上肢。坐位时患侧上肢放于胸前小桌上，利于静脉和淋巴回流，预防水肿发生。避免腕屈曲：做好患者及家属的健康教育，要练习和保持腕背屈，避免腕屈曲（图5－93）。手和手指的被动活动动作应该非常轻柔，不引起疼痛为宜。

②避免患侧手背输液：健侧肢体静脉输液及锁骨下静脉输液为宜。

图5－93　腕背屈

加强对患侧的管理，防止病手受到任何外伤。

压迫性向心缠绕法：这是一种简单、安全、省钱，易掌握且非常有效的减轻水肿的方法。用直径1～2毫米的长线从拇指开始，长线开始留一活扣由远端到近端缠绕每根手指后，用同样方法缠绕手掌至腕关节（图5－94）。

图5－94　压迫性向心缠绕法

③冰水疗法：此法有消肿、止痛、解痉挛的作用。碎冰和水的理想比例为：水占1／3，冰块占2／3，冰的不断融化使水温保持冰冷，冰水疗法时家属和患者的患手一同浸入冰水中，以确定浸泡的耐受时间。患者的手浸泡3次，2次之间有短暂的间隔。

④被动运动：患侧上肢被动活动时可防止肩痛，维持各个关节的活动度。

⑤主动运动：鼓励患者主动活动，即使患手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行训练。患者在仰卧位或坐位时利用健上肢带动患上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动，肌肉收缩为减轻水肿提供了泵的作用。肩胛骨活动后，可在上举位做一些活动，以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动、拧毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可能促成肩－手综合征的发生。注意任何能诱发疼痛的活动和体位都应避免。

4．关节挛缩　各种原因导致的主动或被动关节活动范围不充分叫挛缩。关节挛缩是影响脑血管病患者日常生活的严重障碍，会导致身体各个方面功能下降，严重影响患者的生活质量。关节挛缩的原因有：运动障碍、痉挛、神经－肌肉营养不良、疼痛、异位骨化。

护理措施

（1）运动疗法：保持良肢位、被动运动和主动运动（见前面章节所述）。

（2）热疗：可在主动或被动运功能训练之前进行，目的在于镇痛、弛缓拮抗肌和减少胶原的黏弹性。其方法包括传导热的水疗、蜡疗、泥疗等。

（3）支具及矫形器：对于畸形严重，手法纠正困难又不适宜手术的患者，可配以矫形器（图5－95）。

5．骨质疏松症　骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化、骨的脆性增加、易于骨折等特点为主要表现的一种全身性骨骼疾病。导致骨质疏松症的危险因素有：低骨矿密度患者、有骨折史的40岁以上患者、直系亲属有骨折病史的患者，低体重（＜57．8千克）患者和吸烟患者。骨质疏松会导致骨折，骨折后给偏瘫患者带来机体功能障碍的同时还会带来心理障碍，严重影响患者的生活质量。预防骨质疏松的措施。

图5－95　矫形器

（1）运动：运动疗法的提出，是有事实根据的。经常运动的人，骨代谢旺盛，骨能承受的负载大，骨密度增强，骨矿含量多。因此，要经常做体育锻炼。对于难到户外活动的患者，每天最少做2小时的负重站立训练，如靠墙站立、站立床的站立训练等。

（2）饮食补钙或钙剂补钙：多进食含钙较高的食物，如牛奶、肉类及豆类食品等。钙的摄入量无法从饮食中得到满足时，服用钙剂是有益的。更年期（45－65岁）时是骨量丢失的关键时期，此时期钙的每日进食量应为1　000毫克以上。老年期（65岁以上）骨量已降低，加之老年人运动量逐渐减少、负重时间减少，进一步加重骨量的丢失。此期钙的每日进食量应为1　500毫克以上。此外，服维生素D可促进钙的吸收，减少尿钙的排出，建议与钙剂合用。

（3）日光照射：紫外线照射下可以使皮肤内合成维生素D3以促进钙的吸收，可有效地预防骨质疏松。

（4）矫形器的应用：骨质疏松最常出现的问题是脊柱变形、椎体压缩性骨折。因此，佩戴合适的矫形器也是矫正姿势、预防骨折的重要措施。常用的矫形器有：①弹力围腰，采用弹性材料。虽然能限制脊柱的过度屈伸，但仍可以自如地侧弯及旋转。适用于轻度骨质疏松者，预防脊柱变形。②腰骶部围腰，采用中等硬度的材料，佩戴后可通过增加腹内压和改善下腰部肌肉的支持作用，加强腰椎下段和腰骶椎的稳定性。适用于骨质疏松轻度脊柱变形者的姿势矫正及椎体出现压缩性骨折。③Taylor带式矫形器，此矫形器的特点是脊柱可以进行一定程度的背伸动作，屈曲未被完全控制。适用于骨质疏松脊柱变形者。

6．深静脉血栓形成的康复治疗　深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。深静脉血栓多发生于下肢，如果一侧肢体突然发生肿胀，伴有疼痛、浅静脉扩张，就应怀疑有下肢深静脉血栓形成。如不及时治疗，对康复不利。下肢深静脉血栓形成与制动、血液高凝状态、手术的关系最为密切。因此，对于脑卒中患者来说，早期康复，尽早进行肢体的被动与主动活动，尽早离床活动是很重要的。各种形式的腿部加压，如用弹力绷带或气压袋等加压亦可起到预防下肢深静脉血栓形成的作用。

预防措施

（1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿药，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动，起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。

（2）溶栓疗法和抗凝治疗：病程不超过72小时的患者，给予溶栓治疗，可溶解血栓，迅速恢复血管通畅性，抗凝治疗的目的在于防止血栓扩展。

（3）手术疗法：最常用下肢深静脉血栓形成，尤其是髂股静脉血栓形成而病程不超过48小时者。

（4）并发症的治疗：深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞，大块肺栓塞可以致死。经外周静脉途径，利用特制的传送装置将带有滤网的金属支架放入下腔静脉，可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉，防止肺栓塞的发生。

7．直立性低血压　直立性低血压是指从卧位到坐位或立位，收缩压下降在30mmHg以上，从而出现脑缺血的一系列症状，如眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、神志丧失等。脑血管病的直立性低血压的重点在于预防其发生，尤其在病程长，长期卧床的患者，本病目前尚无特效治疗方法，可采取多种综合治疗方法改善病情，达到治标的目的。

预防措施

（1）定时变换体位，逐步抬高头部及上身的高度，从15°、30°、45°，直至达到80°、90°，每日3次，每次数分钟至半小时，以患者能耐受为宜。

（2）适当地主动或被动地运动四肢，抑制过度的交感神经刺激，改善血液循环，通过血管运动神经，增强反射敏感。

（3）卧床时，上身略高于下半身，给予交感神经刺激，保持肾素产生，改善血容量和增强血管收缩。

（4）做深呼吸运动，促进反射性血管收缩效果。有高颅压者禁忌。

（5）健侧肢体、躯干、头部做阻力运动，增加心搏血量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。

（6）按摩皮肤，冷水摩擦。

（7）下肢、腹部可使用弹性绷带，以促进血液回流。

注意：应观察患者在康复训练中的意识变化，对话反应，脸色，坐位平衡能力；血压、脉搏的变化；患者有无自觉症状，如是否头晕、恶心、精神不振等。如出现上述情况应立即中止康复训练，恢复平卧。

8．压疮的预防及护理

（1）压疮原因：局部软组织持续的受压、摩擦，严重影响血液循环。长期卧床或久坐不更换体位便易引起压疮，脑卒中偏瘫患者只要严格按时翻身，一般情况下是不会发生压疮的。除非在急性期病情特殊，禁止翻身情况下有可能发生压疮。所以护理的关键在及早预防。

（2）压疮的好发部位：仰卧位、侧卧位、坐位时的压疮好发部位分别见图5－96、图5－97、图5－98。

（3）压疮的护理

图5－96　仰卧位时压疮的好发部位

图5－97　侧卧位时压疮的好发部位

①翻身：偏瘫患者自己不能翻身时，定时更换体位是预防压疮的最好、最简单的方法。根据患者情况，可每2小时翻身1次。恢复期的偏瘫患者会自行翻身，以预防压疮，同时又达到了康复训练。其方法有伸肘摆动翻身法和健腿翻身方法（方法见第1章相关内容）。

②清洁卫生：每周为患者修剪1次手指甲、脚趾甲，避免因皮肤抓破引起感染。衣服、裤子、床单、被罩勤更换，脏、湿后立即更换。患者沐浴，冬季每周1～2次，夏季每日1次，无条件或病情不允许应每日擦澡，沐浴时，水温不能过高或过低，床单、衣裤应平整无渣屑。

图5－98　坐位时压疮的好发部位

③全身营养：营养不良也是引起压疮的因素之一。根据病情，合理膳食，高维生素，易消化的食物，少吃高胆固醇、高脂肪、高糖的食物。

④定时除压：一部分患者，虽然能坐轮椅，但其生活完全不能自理，无法解除久坐发生的受压，也会造成压疮。一般情况下，半小时除压1次。刹闸后帮助患者抬起臀部，改善其受压部位的血液循环，预防压疮的发生。

⑤按摩骨凸出部位，改善局部血液循环。长期卧床患者及老年患者，全身血液循环不好，通常严格按时翻身，也不避免出现压红（压红：手指按压时皮肤发白，松指后即恢复者）。

一旦压疮发生，采用紫外线、药物、激光治疗及外科手术治疗。

9．大小便的管理　某些患者急性期时控制大小便有困难，一般在发病3个月后很少存在尿失禁。在偏瘫恢复期，大多数患者知道大小便，但需要他人的帮助和照料。轻者可以协助到厕所大小便。生活不能自理者，男性可用集尿器，使用尿壶或塑料袋系于外生殖器上等，女性患者可用塑料便盆帮助其完成大小便。床上铺一次性中单、尿垫，万一大小便解在床上，处理方便。白天多饮水，晚上减少饮水量，避免尿床影响患者休息。用力大便有加重病情可能，早期开始活动，需多吃粗纤维蔬菜，如芹菜、小白菜等，可保持大便通畅，无糖尿病患者吃香蕉可润滑肠道，有利于排便。养成定时大便的习惯，每日1次为宜。如大便困难或3日无大便可给予缓泻药或开塞露、甘油灌肠药等。便秘严重者可用低压肥皂水灌肠，排便时按摩腹部或屏气增加腹压利于大便排出。但不可用力过大。

10．安全管理　安全护理，对偏瘫患者来讲非常重要。如果患者发生2次损伤，如骨折、肌肉损伤或再次脑损伤等，将直接影响偏瘫的康复，使残疾加重，甚至导致死亡。

（1）房间的要求：房间内的设置要适合偏瘫患者的使用，有利于患者康复和安全。房间内除必需物品外，尽量少放其他物品，留有一定的空间，利于患者转移和活动；地面应做防滑处理，保持干燥无水迹；厕所为坐便式，两侧有扶手，厕所比一般病房内厕所大，便于轮椅出入和轮椅与坐便间的转移；床的双侧应配有床栏，以防训练翻身和睡觉时摔伤。呼叫器高度合适，餐桌为可调式，可移动。房间外走廊应宽大，两侧配有扶手，防摔伤。

（2）准备合适的衣物：衣裤最好为透气、舒适的纯棉制品，上衣最好为开衫，裤子用松紧带，不用皮带；鞋最好为带尼龙扣袢的旅游鞋，鞋底较硬防滑，患者禁止穿拖鞋以防摔倒。

（3）伴有失语、失认症和精神障碍的患者：此类患者必须有家属陪伴，以防走失和发生意外。在患者的口袋里放一张卡片，写明医院、病房、床号、姓名、家庭住址、联系电话（家人、医院）等，一旦走失可及时与医院、家人联系。对失认症患者可贴一些明显的标志，帮助记忆不易走错，如病区、房间、厕所门口，不同的标志代表不同的房间，反复告知和强化标志所代表的房间。有精神障碍者，护理时不能刺激患者，督促按时服药和休息。有自杀倾向患者，需家人24小时陪伴，向家属交代，随时可能发生的意外情况，患者周围和身上不能有水果刀、剪刀等锐利物品。密切观察患者动态情况，若有异常及时与主管医生、心理医生和家属联系，防止意外发生。夜间更要加强巡视，夜深人静是大家最容易麻痹和睡觉的时候，自杀可能选择在夜间。

四、带病生存技能

由于脑卒中具有较高的致残率，社区和家庭护理医疗，已成为一种新的趋势，也缓解了日益增多的院内医疗费用对患者的压力，是一种高效的医疗方式，对于脑卒中后遗症患者尤为适用。有人认为，脑卒中患者的功能恢复可持续到形成固定损害之后5年。也有人称，脑损伤的恢复过程没有终点，只是恢复进度逐渐减慢。脑卒中康复的最终目的是帮助患者达到最好的恢复，尽最大可能回归家庭和社会。患者重返家庭后仍会出现诸多问题，如生活护理、功能锻炼，包括矫形器和自助具的使用、原有的家庭和社区环境难以适应、职业康复，回归社会等。

（一）环境改造

脑卒中患者在医院经过急性期、恢复期的康复治疗后，部分患者的神经功能已恢复。也有一部分患者留下不同程度的后遗症，如瘫痪、挛缩畸形，甚至长期卧床等。由于受家庭经济和我国医疗资源等各方面条件的限制，大部分患者不能长期在医院接受功能康复的训练，为了让患者回归家庭，保持残存的功能，继续开发肢体的潜在能力，继续坚持长期的功能锻炼，实现脑卒中患者日常生活自理或基本自理的最终康复目标，社会和家庭应当为他们改变居住条件，提供适合生存的家居环境，提高他们的生活质量。

1．房屋改造　无论病前是居住楼房还是平房，对脑卒中后运动功能障碍者来说，都可能对他们的生活自理造成不便。传统的房屋设施结构都有可能成为阻碍他们回归家庭，参与社会的障碍，因此，根据患者脑卒中后残疾的具体情况，对其家居环境进行改造，帮助残疾者发挥潜能，提高生活质量，具有十分重要的意义。

（1）房屋出入口改造：平房住宅的出入口应设无障碍设施（图5－99），门内外平坦，门宽应方便轮椅出入。如有台阶可改造成斜坡形，倾斜的角度约5°，或者用木板制成一个消除台阶落差的踏板；在进门处设计1个1．5米×1．5米的平台与斜坡相连。对居住楼房的患者，楼内要配备电梯，电梯的深度和左右的宽度≥1．5米，在电梯内3面的墙壁上要安装镜子，使残疾者进出电梯能随时观看自己的进出动作是否已完成；在电梯内外的墙壁约1米左右处，要安装适合残疾人使用的按钮自行上下楼。如果是复式楼房，室内楼梯的两侧要安装扶手，扶手的形状要易于抓握，在楼梯的起点和终点，最好将扶手适当水平外延。

图5－99　出入口处加斜坡

（2）走廊的改造：走廊要宽敞、通畅，方便轮椅行驶。走廊的宽度应在1．5～1．8米（图5－100），走廊的墙壁两侧应根据患者的身高，安装扶手作为行走时依附，扶手离地面的高度为1米，地面要防滑。

图5－100　走廊加宽

（3）室内改造：室内的地板要方便残疾者行走。室内各房间的门可改为推拉门，客厅的布置要宽敞、舒适，照明灯的开关，使残疾者能伸手可及。室内的座椅高度要与轮椅相当，并配置制动的软垫，防止压疮。室内摆放电话机、饮水机、电脑等家用电器的台面不可过高，以适合患者操作使用的最佳位置，轮椅一般高度为50厘米。在家务劳作中，加长扫帚、簸箕的把柄，选择挤压脱水的拖把拖地。

（4）卧室改造：由于受残疾肢体的限制，残疾者的日常生活活动能力低下，常不能独自完成起居动作。因此，为患者配置的床要有床栏，或者在床头和床两边的墙壁上安装把手，床距地面的距离不能太高，以50～60厘米高为宜，以适合患者借助于床栏独自从轮椅向床移动的高度即可。可配置电动床、可摇床，帮助患者完成各种起居动作。在床的一边，要有一定的活动空间，可使轮椅能作360°的旋转以应付各种需要。另外，卧室内应配置适合残疾者使用的矮柜，因坐在轮椅上成年人的手能触摸的最大高度为84～120厘米，卧室的灯源开关高度在1米左右，要方便残疾者使用。

（5）厨房改造：厨房的操作台不可过高，1米高最适宜。对于依靠单手操作的残疾者，切菜板应固定在台面上，如背面用橡皮吸盘固定，易滑动的被切物可用钉子固定于切菜板上，需要削皮的菜，也可固定于切菜板上；开瓶器、清洗器应固定放置，便于使用者单手即可完成开瓶和清洁工作。患者无论是坐在轮椅上或是坐在椅子上操作，上肢要自然放松，水龙头的开关要选择左右碰撞式，灶具的高度要适合患者，防止烫伤。餐具要视使用者的功能情况，专门定做，吃饭用的碗碟下可放置橡皮垫固定。

（6）卫生间改造：卫生间要宽敞，便于轮椅出行（图5－101）。洗脸池下能容纳双足插入，高度可随使用者的需要，随意调节，放置洗漱用品的橱柜可自动升降。便池周围的面积也应大一些，要预留出陪护人帮忙的空间，大便池一般采用坐式马桶，高40～50厘米，与墙的距离≥45厘米，否则轮椅不能靠近。墙壁上应装有纵横两种不同方向的把手，协助患者变换体位。装修浴室时，应先固定浴盆，然后用板条地板，将地面上站立位置垫高，安装与浴盆边缘等高的淋浴木椅，并在浴盆靠墙一面安装不同方向的把手，便于患者移动，地面和盆底都应有一些防滑设施。浴池需安装报警装置，方便残疾者求救。

图5－101　卫生间利于轮椅出行

2．住地小区的环境改造　对脑卒中患者的房屋进行改造后，还要想办法改变他们住地的周围环境，让患者走出家门，接触社会，真正有重新回归社会的感觉。在他们居住的小区，应建立服务周到、活动设施先进、齐全的娱乐中心，聘请有执照的康复医师，对患者进行有计划的全面功能训练指导，可以因人而异，教授他们感兴趣的手工知识，如小工艺品制作和简单的手工编织，为擅长书法或绘画者尽量提供方便条件，对于残疾者的劳动成果给予肯定，并定期组织评比，让患者认识到自己虽残而不废的社会价值，树立生活的自信心。

脑卒中患者离开医院后的医疗保健工作，应交付给他们居住小区的社区医疗保健机构，为患者建立、健全病历档案，定期上门为患者做健康查体。对不能走出家门的残疾者，不仅要对患者本人进行较为系统的生活指导，也要传授一些力所能及的护理技术，使他们在家里也能坚持做简单的康复训练，以巩固训练成果。

（二）矫形器和自助具的使用

1．矫形器　矫形器又叫支具，它是为矫正四肢、躯干畸形或为增强其正常支持能力而制作的改善功能的器具。

矫形器的作用有以下几个方面

（1）稳定和支持：通过限制关节的异常活动或运动范围，稳定关节，减轻疼痛或恢复承重功能。

（2）固定和保护：通过对病变肢体或关节的固定和保护，促进病变恢复。

（3）预防或矫正畸形：外力作用引起的骨、关节畸形。

（4）减轻承重：可以减轻肢体或躯干骨、关节长轴的承重。

（5）改进功能：可改进患者站立、步行等各种日常生活和工作的能力。

常用矫形器的种类有以下几种

（1）矫形鞋：是用于治疗下肢和足部疾病的足垫、足托和皮鞋。

（2）上肢矫形器：保护麻痹的肌肉，防止拮抗肌挛缩，防止或矫正关节畸形，改善功能。主要用于不能对抗上肢的自重抬起上肢者（图5－102）。

（3）下肢矫形器：主要用于纠正垂足畸形，辅助治疗神经肌肉疾患，骨与关节疾患等（图5－103）。

2．助行器具

图5－102　上肢矫形器

图5－103　下肢矫形器

（1）轮椅和轮椅板：轮椅（图5－104），是偏瘫患者康复的重要工具。借助于轮椅不仅能自理生活、料理家务，而且还能参加各种体育锻炼和参与社会活动。使用轮椅要学会操纵的方法，熟悉应用技巧，并掌握轮椅与便器、椅子、床、汽车、训练台等之间的移蹭技术。

轮椅板（图5－105）、的利用也很重要，可按照轮椅的规格和患者的身材制作可拆卸的轮椅板，将轮椅板放置在轮椅两侧扶手之间，使患者的双侧上肢放置在轮椅板上时，能够对称地向前伸展或完成吃饭、喝水等动作。

（2）拐杖：用于患者站立、移动、行走及日常生活活动训练（图5－106）。

（3）助行器：助行器是辅助人体稳定站立和行走的工具及设备（图5－107）。它是下肢功能损伤以及肌力衰弱的老人自由站立和行走不可缺少的康复设备。

图5－104　轮椅

图5－105　轮椅板

（4）助行器作用：保持平衡，对下肢无力、重心移动不稳的残疾者，起保持平衡的作用。支持体重，对脑卒中后有运动障碍的患者，可代替下肢支持身体的重量。增强肌力，经常使用助行器的患者，对上肢的伸肌具有增强肌力的作用。

图5－106　拐杖

图5－107　助行器

3．自助器具　脑卒中患者的日常生活活动能力低下，为了解决他们的困难，需要设计一些专门的器具或器械来加强其减弱的或代偿其已丧失的功能，这些器具就是自助具。

（1）穿衣自助具：为方便患者使用，衣服的原则，上衣扣用尼龙粘扣，裤腰安装松紧带、鞋面上安装松紧带或安尼龙扣。

穿衣棒：用木棒制成，一端装上倒钩，另一端装上塞。使外衣易于脱离肩部，适用于关节活动受限者。

扣纽扣器：适合于手指功能障碍者使用。

穿袜自助器：将袜子翻卷好，从下向上套入，然后将脚从上向下伸入，向上拉穿袜器，袜子即套在脚和腿上。

穿鞋：选择的鞋子应无鞋带，可借助取物棒取鞋，用鞋拔子提鞋，适用于不能弯腰的患者。

（2）个人卫生自助具

长柄梳子和牙刷：将梳子或牙刷的柄，根据患者手指的功能加长或加粗或弯曲成角。

指甲刷：可将普通刷子经改造做指甲刷用，将指甲刷的底部加上可以套在手上的套子以方便使用（图5－108）。

图5－108　改造后的指甲刷

沐浴自助器：可根据患者的情况选择淋浴轮椅、长臂洗澡刷（图5－109）。

指甲剪：使用最大号指甲剪并将其改造成有底盘固定的装置（图5－110）。

图5－109　沐浴自助器

图5－110　指甲剪

（3）家务管理自助器

炊事用具：如单手切菜板，水果削皮器，单手炒锅架：根据手指的功能选择防滑、防洒碗碟等。

饮食用具：根据手指的功能选择防滑形状的勺、叉和筷子，带粗把的餐具（图5－111）和为上肢功能障碍使用的进食用具（图5－112）等。

图5－111　饮食用具

图5－112　进食用具

（4）生活用物自助器：①适合残疾者使用的桌子；②固定灯具，如读书灯、工作用灯、台灯等；③坐具，如可调式座椅、高靠背椅等；④手持取物器，乘坐轮椅或不能下床的患者，可手持长短合适的取物器夹取物品；⑤改造后的笔，敲击电脑的自助具（图5－113）；⑥家用升降装置，如上下楼的助行架、上下楼梯的滑轨、轮椅升降台；⑦家庭安全设备，如地板、楼梯防滑材料、急救信号铃、防护栏、煤气安全阀。

总之，脑卒中患者家庭康复护理是为患者和家属提供自我照顾和保健的指导。应针对不同患者的需要，提供更多的有关患者能够自我照顾的信息和知识，以达到提高患者的生活质量的目的。

图5－113　学习自助具

（三）职业与社会康复

康复是一种多系统目标的康复体系，包括医疗、教育、社会和职业等几个主要方面。职业康复是使残疾人真正回归社会，并以其独立的人格和经济地位参与社会活动的重要手段。

1．职业康复　职业康复说的是未到退休年龄，经过治疗后功能有明显恢复可重新参加一定工作的患者，在康复中心或职业康复机构接受康复性训练，在身、心上做好就业准备，这是康复治疗的最后阶段。残疾人要获得这种基本生存与发展的权力，要通过职业康复工作才能实现。劳动是人的基本权利，劳动给残疾人带来经济上的收入，心理上的平衡，人格上的尊严。因此，职业康复对于残疾者具有十分重要的意义。

（1）职业康复的主要内容：职业康复作为一项科学性与应用性很强的活动，内容包括以下方面：掌握患者的身体、心理和职业能力状况；对患者职业训练和就业的可能性进行指导；提供必要的适应性训练、身心功能的调整以及正规的职业训练；引导从事适当的职业；提供需要特殊安置的就业机会；患者就业后的跟踪服务等。归纳起来，有职业评定、职业咨询、职业培训和职业指导4个方面。

（2）职业康复与其他康复的区别和联系：①区别：职业康复作为一门独立的学科，研究的是在帮助残疾人就业的过程中所应遵循的规律、原则和方法。它的服务对象是满法定就业年龄、病情基本稳定、有就业欲望的残疾人。应根据残疾者自身的需要（是否需要上学、就业、参加社会活动和文体活动）和客观的条件（残疾的严重程度，能否得到康复服务及康复服务的质量）拟定康复目标。康复目标是不可能恢复到伤前的功能水平和生活质量，要求使残疾者尽量充分利用其残存的功能，通过行为和生活方式做必要的改变和调整，以适应环境和满足其自身的和较高的需求。②联系：现代康复医学按照“功能训练、全面康复、重返社会”的原则指导有关的康复工作，在这三大原则的指导下，职业康复与其他康复建立了紧密的联系。它们之间相互依靠、共同完成康复目标。这种联系首先表现在职业康复必须以医疗康复为基础；教育康复的目的在于提高残疾人的文化素质，为残疾人回归社会打下良好的文化基础；社会康复是残疾人回归社会的一种保障，而职业康复是残疾人从病床走向社会的桥梁。

（3）职业康复体现的是高水平康复：康复的程度可分为3个水平。低水平康复：只在身体功能和心理功能上有某些改善，但未能走出家门、重返社会；青年及成年人，未能就业，或本人自愿与社会隔离。中等水平康复：身心功能有显著改善，能生活自理或基本自理，无工作或有工作但不适应。未能与社会结合，有不同程度的隔离、孤独、被遗弃或不幸感。高水平康复：身心功能有显著恢复，生活能自理或基本自理；能充分参加社会生活；成年人能胜任适当的工作并自觉满意；能发挥自己的能力和专长为社会服务，享有与健全人同等的权利，受到家庭和社会应有的尊重。

2．社会康复　社会康复工作是一门综合运用医学、法学、社会学、工程学、护理学等现代科学所提供的知识与技能而形成的以应用为主的专业学科。它是调动社会力量来帮助有特殊困难的人们，满足社会需求的一系列有组织、有目标的活动。

（1）社会康复的功能：社会康复的具体功能是积极地、科学地解决在社会发展过程中由于各种关系的失调、变态和冲突所造成的病伤残者与家庭、单位、社会之间不平衡的矛盾。社会个案工作即通过为残疾人提供各种服务来达到消除社会弊病、改善社会机制、协调人际关系、增进社会福利和提高病伤残者生活质量的目的。

（2）社会康复的作用：社会康复工作在促进医疗卫生事业的改革，改善医患关系方面起着非常大的作用，从而推动了现代医学的发展；社会工作体现了医学的人文精神，推动了社会的精神文明建设和人类的进步。

改善医患关系：既然人的一生都不可避免地得病，得了病必须和医生打交道，医生与患者的关系就是一种非常重要的社会关系。市场经济的加速推进，法制的不健全，现实与传统道德理念的冲突，家庭关系的改变，都给过去的医患关系带来了不小的冲击。如何正确掌握和调整医患关系，是我们应该首先认识的一个问题。

在研究医患关系的问题时，我们注意到大量医疗纠纷，主要是由于医院和医生服务质量存在缺点和失误引起的。其中除了我国卫生体制和管理等方面尚需改进外，医生本人的责任首当其冲。

我国的《执业医师法》指出：“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。同时强调“全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护”。医生有义务关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私，同时应当如实向患者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。这些都是《里斯本宣言》所倡导的精神，是避免和缓解医患冲突、减少医疗纠纷的重要准则。如果每一名执业医师都能严格遵守《执业医师法》，不但我国的医疗技术水平和服务质量会有很大提高，而且医患关系也会达到一种新的和谐，从而形成一种新的人际关系，创造一种新的文明风尚。

发挥脑卒中患者的自主权：随着市场经济体制和政策的推进，医师的执业水平和患者对医师的尊重与信赖也会出现了新变化。比如有特殊需要的患者可能提出自己认为合适的治疗方式，目的是使他们充分发挥出解决问题的能力，他可以自己解决自己的问题，而不用放弃对自己的自主权。社会工作者对脑卒中患者的帮助，根本目的不是解决一两个实际问题，而是使他们认识到自身存在的能力和创造性，并充分发挥自己的能力，自己去解决自己的问题。只有这样，残疾人才能实现真正意义上的回归。

对于很多脑卒中患者来说，疾病不仅妨碍行为，而且妨碍语言，妨碍观察，使人际关系正常交往变成了困难的、苦恼的，有时甚至是徒劳的。社会上许多客观因素同时也在阻碍残疾人的社会交往，如拥挤的、秩序混乱的公共交通，忽视残疾人特殊需要的道路和其他公共设施，使得大批脑卒中患者对社会望而生畏，活动范围大大缩小。

正是在这种社会背景下，社会康复在脑卒中患者与社会之间架起了一道桥梁，也在医学与社会之间开设了一列直通车。我们看到，在社会工作者的帮助下，许多残疾朋友正在努力拼搏，为回归社会，重新参与社会生活而奋斗着（图5－114）。

图5－114　脑卒中患者参加社会活动