张介宾及其著作

张介宾，字景岳，又字会卿，号通一子，明末山阴（今浙江绍兴）人。景岳幼聪慧，博览诸子百家之书，通易理、天文、兵法之学，尤精于医术。金元以降，诸医偏执河间、丹溪之说，遍用寒凉攻伐，虽已有薛己等倡用温补，但并未受到时医重视。为此，他以《内》、《难》为宗，兼取王冰、许叔微、李东垣、薛己等人的学术思想，结合其精研《内经》、《易》理之所得，成一家之学，对中医学术颇多发挥。著有《类经》32卷，《类经图翼》11卷，《类经附翼》4卷，三书为张氏垂30年之功，参研《素问》、《灵枢》之作，对《内经》理论阐论精详。他又总结前人及自己毕生经验，广罗博采，撰成《景岳全书》64卷。全书包括《传忠录》、《脉神章》、《伤寒典》、《杂证谟》、《妇人规》、《小儿则》、《痘疹诠》、《外科钤》、《本草正》、《新方八略》、《古方八阵》等内容，对中医学理论及临床各科病证均有深入阐述，汇集了他对中医学的主要创见。如对于阴阳及命门学说的论述，独具灼见，向为后世遵循，书中对失眠证也有详细论述，可为今日法。另有《质疑录》一书传于世。

（一）心神不安，为失眠证总病机

张介宾在《景岳全书》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，［28］又说：“盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也。”［28］在他看来，失眠全由心神所主，卫气入阴而寐的机制也在于阳有所归，心神得安，这一观点也是对前人营卫理论的新见解。《内经》关于睡眠的营卫运行理论，主要是从营卫运行对阴阳跷脉调节作用来解释的。《内经》认为，卫气昼日行于阳经，从足太阳膀胱经开始，阳跷脉为膀胱经之别，此时阳跷脉气盛，使人目开而寤；卫气夜行于阴经，从足太阴肾经开始，阴跷脉为肾经之别，此时阴跷脉气盛，使人目合而寐。失眠的发生是由于“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”［6］是说卫气不能入阴，使阳跷脉盛而不能入眠。反之，卫气不能出阳而久留于阴，则可致阴跷满（盛），而使人不能寤（醒）。如同篇又云：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”［6］可见，营卫运行失常引起失眠，是阴阳跷脉脉气失常所致。这一理论，得到后世医家的广泛尊崇，对于失眠证，大凡论及营卫者，多不言心神；论及心神者，多不论营卫；分而述之，互不相涉。因此有人主张以营卫运行失常作为失眠证的总病机，而张介宾认为卫气入阴得寐的机制在于心神得静，则是以心神不安作为失眠证的总病机，前代医家虽然有以心神作为失眠证的病机中心者，但均未论及其与营卫气运行的关系，而张氏所论明确了心神与营卫气运行的关系，发前人所未发。

（二）虚实分证，详解失眠证致病之因

张介宾在《景岳全书》中首先将失眠证分为虚实二证，然后分别详细论述了失眠证的病因病机，他说：“其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也；如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。舍此之外，则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。知此二者，则知所以治此矣。”［28］认为有邪者多为实证，其如伤寒、伤风、疟疾等为外邪，如痰、火、寒、水、饮食、忿怒等为内邪滞逆。以思虑劳倦、惊恐忧疑等引起阴虚血虚，导致阴阳不交或血不养神者，为虚证。这样的分类方法，使失眠证的病因病机分析进一步系统化，但他的虚实分证标准尚显粗糙，如他以伤寒、伤风、疟疾为外邪，也指出有邪者多实证，但伤寒等病后之不眠，多以阴虚血虚为本，张氏未予深论，易致误解。又其以火、寒气等为内邪，当指内生之邪，但张氏未予明确指出，也易使人模糊它们与六淫之火、寒两种邪气的区别。

除了上述病因病机的分析，张介宾还论述了饮茶及精神因素所致失眠的病机，他说：“饮浓茶则不寐，心有事亦失眠者，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也。而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。又心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。故欲求寐者，当养阴中之阳及去静中之动，则得之矣。”［28］这样的病机分析，发前贤所未发，是明以前文献中较为全面的病因病机理论。

（三）无邪有邪，治法用药各有法度

张介宾认为，无邪失眠者，必由营气不足所致。营主血，血虚无以养心，心虚则神不守舍，可引起或惊惕，或恐畏，或心有所系恋，或妄想妄思，以致终夜失眠或忽寐忽醒。在治疗上应以养营养气为主，因其证候不同而治法用药又各有侧重。如思虑、劳倦伤及心脾，致气虚精陷，发为怔忡、惊悸、失眠者，宜用寿脾煎或归脾汤；如七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神无所依而无寐者，宜用五福饮、七福饮或三阴煎、五君子煎；如营卫俱伤，血气大亏，神魂无主而昼夜失眠者，当用大补元煎加减；若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热失眠者，用补中益气汤；若思虑过度，心虚失眠而微兼烦热者，宜养心汤或酸枣仁汤；若焦思过度，耗心血，动心火，而烦热干渴失眠者，用天王补心丹；若心虚火盛，烦乱内热而怔忡失眠者，用安神丸；若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，宜用秘传酸枣仁汤；痰盛者，当用十味温胆汤。并提出：“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退。若兼顾而杂治之，则十暴一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣”［28］，进一步明确了虚证失眠治必求其本，以补益气血为主的治疗原则。

有邪而失眠者，张氏认为“去其邪而神自安也”［28］，治疗上以祛邪为主，又因其邪气不同而治法各异，如风寒之邪宜散，宜用柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类；火热之邪宜凉，用竹叶石膏汤及芩、连、栀、柏之属；痰饮之邪宜化痰，用温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之类；饮食之邪宜消滞，用大和中饮、平胃散之类；水湿之邪宜分利，宜五苓散、五皮散，或加减金匮肾气丸之类；气逆之邪宜行气，用排气饮、四磨饮之类；阴寒之邪宜温中，用理阴煎、理中汤之类等。

张介宾关于失眠证治疗的论述，极为细致全面，对失眠证的辨证治疗极有裨益。

（四）阴阳命门，启发后世失眠证辨治

景岳对于《内经》与《易经》均有深刻研究，“摭易理精义用资医学变通”［145］，认为“虽阴阳已备于《内经》，而变化莫大于《周易》”。［145］他据《易经》之阴阳太极之理出发，对祖国医学的阴阳学说和命门学说进行了深入探索，提出了许多有创见的新理论。

关于阴阳学说，景岳提出了阴阳一体的思想，指出：“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”［28］治疗上提出了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”［28］的主张，这一“从阴引阳”“从阳引阴”治法的范例及其理论依据，广为后世医家效法。与“阴阳互根”同理，他又进一步发挥了“精气互生”的理论，指出“精之与气，本自互生”［64］，治疗上主张“善治精者，能使精中生气；善治气者，能使气中生精。”［28］

关于命门学说，自《难经》首创左肾右命说之后，后世医家虽以命门与相火并提，但均无新意。明代许多医家对命门学说又开始作了进一步的研究，而张氏的理论主张也更加丰富了命门学说的理论内涵。景岳认为命门的位置“居两肾之中而不偏于右”［146］，先天元阴、元阳禀受于父母，皆藏于命门，即为真阴。肾精乃元阴所化，肾气为元气所生。而它又赖后天滋养，五脏六腑之精归于肾，肾又藏精于命门。他以命门为真阴之脏，而称命门所藏的元精为“阴中之水”，元精所化的元气为“阴中之火”。由于命门藏精化气，兼具水火，故他称“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。”［145］认为命门水火为脏腑之化源，命门元阴、元阳亏损是脏腑阴阳病变的根本，“水亏其源，则阴虚之病迭出；火衰其本，则阳虚之证迭生……无水无火，皆在命门，总曰真阴之病”。［145］对于命门的治疗，他提出：“肾与命门本同一气，故治水治火，皆从肾气”［145］，通过治肾的途径以治命门之水火。

张氏的命门水火学说，仍然不离阴阳互根互化、精气互生，因此可以说，他的阴阳论与命门学说，互为补充，密不可分。他关于阴阳与命门的理论，充实了中医学对于阴阳虚损病证的认识与治疗，对于阴阳关系的探讨，也进一步丰富了失眠证营卫阴阳关系的认识，以及虚损性失眠的治疗思路。