治疗方法与思路的多元化

（一）快脾发郁、清痰抑火与养血安神

徐春甫主张以快脾发郁、清痰抑火为治疗失眠的主要方法。同时提出要首先分清标本虚实，然后施治。认为对于体质素盛，痰火所致之实证，宜先用清痰抑火之法，次用安神清心之剂；对于体质素弱，或因过劳、病后所致诸虚之证，宜以养血、安神、补心为主要治法。并明确虚证失眠即有痰火，亦当以补养血气心脾之虚为主要治法，而佐以清痰火之药；而实证失眠者，须以治痰火为主，而少佐养血补虚之药。总之，他在治疗上无论标本虚实，总不离养血安神之法。

（二）清心火为第一义

缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中论列治不寐之法，提出“以清心火为第一义”［128］，方用“麦冬五钱，茯神、丹参、沙参各三钱，竹茹二钱，炙甘草一钱，竹叶六十片，石斛酒蒸三钱，远志一钱，生地四钱，枣仁炒五钱，五味子八分。有痰者，加竹沥。”［128］缪氏所论治疗之法，有一定代表性和普遍性，得到后世许多医家的遵奉，对于该证的辨证施治有一定参考价值。

（三）实则祛邪，虚则养血安神

张介宾针对虚实不同的病证，提出实则祛邪，虚则养血安神的治疗方法。他认为，无邪失眠者，必由营气不足所致。营主血，血虚无以养心，心虚则神不守舍，可引起或惊惕，或恐畏，或心有所系恋，或妄想妄思，以致终夜失眠或忽寐忽醒。在治疗上应以养营养气为主，因其证候不同而治法用药又各有侧重。如思虑、劳倦伤及心脾，致气虚精陷，发为怔忡、惊悸、失眠者，宜用寿脾煎或归脾汤；如七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神无所依而无寐者，宜用五福饮、七福饮或三阴煎、五君子煎；如营卫俱伤，血气大亏，神魂无主而昼夜失眠者，当用大补元煎加减；若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热失眠者，用补中益气汤；若思虑过度，心虚失眠而微兼烦热者，宜养心汤或酸枣仁汤；若焦思过度，耗心血，动心火，而烦热干渴失眠者，用天王补心丹；若心虚火盛，烦乱内热而怔忡失眠者，用安神丸；若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，宜用秘传酸枣仁汤；痰盛者，当用十味温胆汤。并提出：“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顾，只宜培养气血，血气复则诸证自退。若兼顾而杂治之，则十暴一寒，病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣。”［28］进一步明确了虚证失眠治必求其本，以补益气血为主的治疗原则。

有邪而失眠者，张氏认为“去其邪而神自安也”［28］，治疗上以祛邪为主，又因其邪气不同而治法各异，如风寒之邪宜散；火热之邪宜凉；痰饮之邪宜化痰；饮食之邪宜消滞；水湿之邪宜分利；气逆之邪宜行气；阴寒之邪宜温中等。

张介宾关于失眠证治疗的论述，极为细致全面，对失眠证的辨证治疗极有裨益。

（四）外治法与食疗法的应用

《本草纲目》还有以熨、枕等外治法和食疗法治疗失眠证的记载。如：

熨法：大豆用新布火炙熨目。

枕法：蒸大豆，用新布包枕。

饮食疗法：①榆荚仁，作糜羹食之；②灯心草，煎汤代茶饮。

（五）用方模式与主治方的创见

明代有不少医家针对失眠证总的病机特点，提出了治疗失眠证的主治方或通治方，或有以一两个主治方结合季节、病候进行加减变化的用方模式。如吴球在《活人心统》一书，列出了治疗失眠证的“活套”之法，以酸枣仁为君，麦冬、茯苓为臣，甘草、川归梢、橘红为佐，竹茹为使，煎时加姜2片。并指出内热口干者加炒黄连，气虚者加人参。

解桢在《医学便览》列有难睡要药，创立了以二陈汤和四物汤为主方，再通过季节、脏腑辨证及其他相兼病证予以加减变化的用方模式。如他主张（心）气动之病用二陈汤，（心）血虚之病用四物汤；冬则加香附、远志、茯神，夏则加酸枣仁、茯神、薄荷；再参以辨证情况，予以加减变化，如肾虚则加黄柏、知母，肝风则加柴胡、香附、羌活，肺郁加枳壳、黄芩、天花粉，甚则加硝黄以通腑，表郁加苍术、香附、葛根、羌活等。依此用药模式，以两方加减变化可演为40余方，有执简驭繁之妙。

针对失眠证的病机特点，孙志宏创设了以“养阴抑阳，清痰降火，安神宁心”［131］为主要功效的治疗失眠的主方。其方由当归身、生地黄、黄连、橘红、制半夏、茯神、人参、麦冬、酸枣仁、柏子仁、炙草并加龙眼肉、竹茹、生姜、灯心，水煎成，调辰砂，临睡服。此方有滋阴养血，化痰清热，镇心安神之效，可用于多数失眠患者，故以之为主方。后又附有朱砂安神丸以治心虚有热、夜卧不安、神气不宁，温胆汤宁神豁痰，竹叶石膏汤治伤寒余热未尽和天王补心丸治疗虚损失眠之证，临证可相宜施治，其析证用方，简明而有效，为后世所法。这种以主方为基础，临证加减变化的治法，把辨病与辨证结合起来，是较为有益的探索。

（六）医学理论与临床的进步对治疗思路的拓展

明代李时珍在《本草纲目》中，提出了“脑为元神之府”［33］的论点，成了后世医家关于脑主思维记忆功能认识的重要发端。正是有了李时珍“脑为元神之府”理论的启示，使后世医家更为重视脑的功能，进而逐渐突破了传统意义上的“心之官则思”和“五脏藏神”的理论，中医学有关脑主思维记忆的理论得以真正确立，对于包括失眠在内的精神情志类相关疾病的论治，才更为丰富，发展至今更是建立起中医的心脑病学体系，对于心脑病证的认识和治疗也更加完善。

汪绮石关于虚损性疾病的论治经验极为丰富，在治疗上他提出了“治虚有三本，肺、脾、肾是也。”［32］和“治虚二统，统之于肺、脾而已。”［32］绮石认为虚劳之证，不外乎阴虚与阳虚，阳虚者，统之于脾，阴虚者，统之于肺。这种主张可谓发前人所未发，前人治阳虚多在乎脾肾，明代始重命火，治阴虚，多重肾水，而绮石提出“专补肾水者，不如补肺以滋其源，肺为五脏之天，孰有大于天者哉？专补命火者，不如补脾以建其中，脾为百骸之母，孰有大于地者哉？”［32］

除此之外，汪氏还非常重视心肾在虚证发病和治疗中的作用，提出虚劳初起，多由于心肾不交所致。认为心主血而藏神，肾主志而藏精。以先天生成之体论，则精生气，气生神；以后天运用之主宰论，则神役气，气役精。以心肾之功能与相互关系，很好地阐释了精、气、神三者之间的关系。精、气、神，养生家谓之三宝，在中医治疗上也当以之为重，提出了“安神必益其气，益气必补其精”［32］的治疗法则。其所创养心固本丸，以石莲肉与肉桂配伍，能交通心肾于顷刻。这些关于虚劳病证的认识与发挥，不仅丰富了中医学虚损病证的理论，也拓展了虚证失眠的辨证治疗，因而具有重要的临床意义。

张景岳提出的阴阳一体的思想及命门水火学说，以阴阳互根互化、精气互生为主要理论，充实了中医学对于阴阳虚损病证的认识与治疗，对于阴阳关系的探讨也进一步丰富了失眠证营卫阴阳关系的认识，以及虚损性失眠的治疗思路。