软组织肉瘤恶性排名

发生于软组织的恶性肿瘤，均称为软组织肉瘤。软组织肉瘤是一种解剖部位和组织类型多样化的少见恶性肿瘤，包括纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、间皮组织、滑膜组织、血管和淋巴管组织及神经组织等。软组织肉瘤可发生于任何年龄，以20～50岁为高发年龄。男性发病略多于女性。软组织肉瘤多发生于肢体、躯干和腹膜后间隙。

【病因】

软组织肉瘤目前认为不是单一因素所致。可能引起软组织肉瘤的因素有先天性畸形、家族性遗传、异物刺激、化学物质刺激、病毒因素、创伤学说、内分泌因素和放射因素。

【病理】

软组织肉瘤的病理很复杂。一般根据来源的不同分为纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、间皮组织、滑膜组织、副神经节组织、多功能间叶组织及其他来源的软组织肉瘤。

软组织肉瘤在病理分类的同时，还要根据组织的分化程度进行分级：一级（G1）分化好（低度恶性）；二级（G2）中度分化（中度恶性）；三级（G3）分化差（高度恶性）。

【诊断】

（一）临床表现

软组织肉瘤的主要表现是局部肿块，因肿瘤的部位不同而表现不同的症状。位于浅表部位的病人可以触及肿块；位于深部者出现症状较晚；发生于胃肠道者可能引起胃肠梗阻及便血等症状。软组织肉瘤的形状、大小很不一致，可为圆球形或橄榄球形，小者直径1～2cm，大者20～30cm，甚至更大。

部分软组织肉瘤可发生疼痛，疼痛的强度与肿瘤的来源、大小和部位有关。平滑肌肉瘤常有疼痛，滑膜肉瘤和横纹肌肉瘤可有疼痛或无疼痛。脂肪肉瘤大多无疼痛。肿瘤破溃及合并感染者多有疼痛。

（二）特殊检查

1.CT和MRI检查　由于CT或MRI检查具有较高的密度分辨率和空间分辨率，可以较清楚地显示软组织肿块。MRI检查对于肢体、腹腔及腹膜后的软组织肿瘤有较好的分辨率，可以区分肿瘤与周围软组织的关系。

2.细胞学检查　细胞学检查简单易行。在临床上发现肿块难以定性时，可行细针穿刺细胞学检查。当肿瘤位于体表并有破溃时可直接涂片或刮片进行细胞学检查。

3.组织病理学　组织病理学检查准确可靠。组织学检查可采用针刺活检、咬取活检及术中组织活检。取材部位以肿瘤组织边缘最佳，注意不要采取坏死组织。术中组织活检，应首先送冷冻切片检查，以便决定手术方式。对于深部肿瘤有区域淋巴结肿大者，可取淋巴结做病理检查。

（三）诊断与分期

1.诊断要点　软组织肉瘤的确诊必须通过组织病理学检查。在进行病理分类的同时还应进行组织分化程度的分级。

2.临床分期

（1）TNM分期（AJCC分期，第6版）

T　　　 原发肿瘤的体积。

Tx　　　无法确定原发肿瘤的体积。

T0　　　原发肿瘤未扪及。

T1　　　原发肿瘤最大直径≤5cm。

T1a　　 浅表肿瘤。

T1b　　 深部肿瘤。

T2　　　原发肿瘤最大直径＞5cm。

T2a　　 浅表肿瘤。

T2b　　 深部肿瘤。

N　　　 区域淋巴结。

Nx　　　不能估价局部淋巴结。

N0　　　病理检查无淋巴结转移。

N1　　　有淋巴结转移。

M　　　 远处血道转移。

Mx　　　不能估价远处转移。

M0　　　无远处转移。

M1　　　有远处转移。

G　　　 病理分级（见前）。

R　　　 残存肿瘤。

Rx　　　不能估价残存肿瘤状态。

R0　　　没有残存肿瘤。

R1　　　显微镜下残存肿瘤。

R2　　　肉眼残存肿瘤。

另外需要描述有无淋巴及血管浸润。

（2）软组织肉瘤的临床病理分期

Ⅰ期　　T1a，N0，M0，G1～2；T1b，N0，M0，G1～2；T2a，N0，M0，Gl～2；T2b，N0，M0，G1～2

Ⅱ期　　T1a，N0，M0，G3～4；T1b，N0，M0，G3～4；T2a，N0，M0，G3～4

Ⅲ期　　T2b，N0，M0，G3～4

Ⅳ期　　任何T，Nl，M0，任何G；任何T，任何N，M1，任何G

3.临床特征和诊断要点　以下是一些重要的软组织肉瘤临床特征和诊断要点。

（1）纤维肉瘤：好发于中年人，男性比女性多见，其多发于深部软组织，以四肢的大腿和膝部最常见，其次为前臂和小腿，易侵及邻近骨骼。肿瘤常为结节状或分叶状，一般与周围组织分界较清，组织学上纤维肉瘤由类似于成纤维细胞的瘤细胞和含量不等的胶原纤维等组成，病理诊断一般应用Masson或Van Gieson染色，再用肌源性抗体等排除法来确诊，纤维组织肿瘤目前尚无专一性抗体标记。

（2）恶性纤维组织细胞瘤：是欧美地区发病率最高的恶性软组织肿瘤，在国内过去常被误诊为纤维肉瘤、骨肉瘤等其他恶性肿瘤。该病多发于老年人。恶性纤维组织细胞瘤一般为单发的分叶状肿块，多位于深部软组织，肿块边界清楚，可有假包膜。组织学上一般由发生间变的组织细胞、纤维母细胞瘤、多核巨细胞及炎细胞组成。病理诊断时对双向分化的恶性纤维组织细胞瘤，应采用纤维与组织细胞两种标记抗体，可应用Vimentin和抗胰蛋白酶或抗糜蛋白酶抗体标记。多形性恶性纤维组织细胞瘤与多形性脂肪肉瘤、多形性横纹肌肉瘤较难分辨，可以辅以肌球蛋白等抗体进行区别。

（3）平滑肌肉瘤：以40～70岁多发，男性多于女性。部位多发生于子宫和胃肠道的平滑肌组织，而皮肤和皮下的平滑肌肉瘤多发生于四肢。发于皮肤的肿瘤多呈结节状，而发于深部软组织的肿瘤多为不规则或分叶状。免疫组化多采用间接排除法，肌动蛋白、肌浆球蛋白及结蛋白对平滑肌肿瘤标记强阳性，而组织细胞阴性，肌球蛋白和S-100蛋白表达阴性排除了纤维组织细胞瘤和神经源以及横纹肌肿瘤可能。

（4）横纹肌肉瘤：是小儿软组织肉瘤中最多见的一种。不过其发病年龄跨度很大，从新生儿到老年均可发病。横纹肌肉瘤由各种分化程度不同的横纹肌细胞组成，可分为胚胎型、葡萄簇型、梭形细胞型、腺泡型和多形性型。腺泡型和多形性型横纹肌肉瘤以四肢最常见，而胚胎型横纹肌肉瘤则好发于头颈部与泌尿生殖系统。横纹肌肉瘤病理上如果能找到有横纹的带状肌母细胞，比较易于确诊，但有时难与软组织恶性淋巴瘤、尤因肉瘤、周围性神经母细胞瘤等鉴别。肌球蛋白抗体是横纹肌比较特异的抗体标记，此外肌浆球蛋白和结蛋白抗体亦可作阳性标记，而白细胞共同抗原（LCA）和S-100抗体则能排除淋巴瘤和神经母细胞瘤。

（5）血管肉瘤：男女发病率相近，可发生于任何年龄组。临床上多表现为无痛性迅速增大的肿块，早期类似于瘀血样斑块，边缘较硬，呈蓝色或紫红色，以后进行性增大隆起，呈丘疹状或结节状。血管肉瘤多为单发，肿瘤为圆形或卵圆形。组织学特点是瘤组织内有许多不规则的血管腔，相互连接吻合形成血管网，血管壁多衬有异形性的内皮细胞。病理上波纹蛋白标记阳性的皮细胞位于网状纤维包围之中是血管肉瘤的一个形态学特点。

（6）滑膜肉瘤：多发于青壮年，男性稍多于女性。发病部位又以四肢大关节为多，尤其是膝关节附近，但较少累及邻近关节，如有侵犯多系肿瘤直接侵犯，发生于关节腔内者很少见。与其他软组织肿瘤相比滑膜肉瘤很少出现疼痛，多表现为生长缓慢的无痛性肿块，肿瘤呈结节状或分叶状。滑膜肉瘤是由纤维型与上皮型两种细胞组成的双向分化肿瘤。

（7）脂肪肉瘤：是常见的恶性软组织肿瘤，在美国其发病率仅次于恶性纤维组织细胞瘤而居第二位，男女发病率相当，其好发年龄为40～60岁，是典型的成人和成年后肿瘤。脂肪肉瘤多发于下肢和深部软组织，有人认为中年女性大腿部发现生长较快的肿块应首先考虑脂肪肉瘤。脂肪肉瘤在大小和形态上差异较大，肿块一般边界较清楚，有假包膜。脂肪肉瘤由脂母细胞和前母细胞组成，有高分化型、黏液型、圆细胞及多形细胞型，分化差的脂肪肉瘤远处转移发生率较高，常见的转移部位有肺、肝、骨等。脂肪肉瘤缺乏特异性免疫组化标记抗体，目前只有采用系列性抗体来排除多形性横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞等一些较难鉴别的肿瘤。

（8）恶性周围神经鞘瘤：以20～50岁多见，可继发于神经纤维瘤恶病变。肿瘤生长迅速，常压迫周围神经出现远侧肢体的麻木感和放射性疼痛，以大腿、臀部和锁骨上区较为常见。恶性周围神经鞘瘤一般体积均较大，多为结节状、分叶状或不规则状，边界可清楚或不清楚，常有假包膜。组织学上形态变异较大，免疫组化S-100、NSE、髓鞘基质蛋白标记均为阳性标志物。

2002年WHO对软组织和骨肿瘤的病理学和遗传学进行了新的分类，与1994年的WHO分类相比少了滑膜肿瘤、间皮肿瘤、神经肿瘤、副神经节肿瘤和多能性间叶肿瘤等5类。其中把神经肿瘤、间皮肿瘤和副神经节肿瘤不再归入软组织和骨肿瘤的分类中。由于新分类认为滑膜肉瘤既不起自滑膜，又无滑膜分化的特征，故将其列入不能确定分化的恶性肿瘤。此外原来滑膜肿瘤中的弥漫性以及局限性腱鞘巨细胞瘤的组织形态特点与纤维组织细胞性病变有着更多的相似之处，而并非真正起自滑膜，故新分类中归入所谓纤维组织细胞肿瘤。近来众多研究显示许多良性以及恶性软组织肿瘤可出现多向分化，而间叶瘤的诊断越来越少。因此，滑膜肿瘤和多能性间叶瘤也已不再列入软组织肿瘤分类中。

4.鉴别诊断　遇到软组织包块首先需排除一些非肿瘤性的病变。例如血肿，常有外伤史，局部触痛明显，穿刺为血性，经过一段时间血肿机化吸收后逐渐变小；而炎症性包块的红、肿、热、痛表现明显。这些非肿瘤性的病变通过体检和询问病史，一般不难作出判断。而肿瘤性的包块需明确病变的性质是良性的还是恶性的。通过对肿块的部位、大小、质地，边界是否清楚，生长速度快慢，是否有区域淋巴结转移等，可以对一部分肿瘤作出初步判断。例如脂肪肉瘤体积多较大，质软或中等；纤维肉瘤多质硬，生长相对缓慢；滑膜肉瘤生长较快，多位于大关节附近；横纹肌肉瘤多沿纵行肌肉内生长；恶性纤维组织细胞瘤好发于臀部与大腿。而影像学检查往往是鉴别诊断常用的辅助方法，仔细阅片观察有无骨破坏，是否有骨膜反应，肿块是否呈浸润性生长，有无包膜等表现，这些对肿瘤良、恶性判断多有所帮助。

由于一旦做出恶性肿瘤的判断，所带来的治疗后果往往是严重的，因此需审慎。组织病理学的诊断是最可靠的，也是鉴别诊断的关键，免疫组化标记则可帮助判断肿瘤起源。例如波形蛋白可用于鉴别癌及肉瘤，角蛋白可用于鉴别间皮肉瘤、上皮样肉瘤、上皮型滑膜肉瘤，结蛋白用于诊断平滑肌源性肿瘤、横纹肌肉瘤、软组织腺泡状肉瘤等，S-100蛋白主要见于神经源性肿瘤，α1抗胰蛋白酶可作为恶性纤维组织细胞瘤的诊断标志，第八因子相关抗原（F8）可作为血管瘤及血管肉瘤的诊断标志。

【治疗】

早期发现和早期治疗是软组织肉瘤治疗的关键，正确制定首次治疗方案是获得理想治疗效果的第一步。目前恶性肿瘤的治疗需要多学科的综合，治疗前根据临床表现和影像学资料正确判断病情，合理、有序地选择手术、放疗、化疗等各种肿瘤治疗手段，方能有效彻底根除原发肿瘤，减少局部复发与远处转移，并且做到最大限度地保存肢体及脏器的功能。

（一）手术治疗

（二）放射治疗

软组织肉瘤对放射治疗并不敏感，单独放疗对软组织肉瘤的局部控制率较低，所以放疗以往仅为手术后的辅助治疗。近年来软组织肉瘤的综合治疗已证实要优于任何一种的单一治疗手段，而放疗成为了综合治疗中的重要一环。

1.术后放疗　指先行局部肿瘤的相应切除手术，待伤口愈合后再进行放射治疗。由于手术后对肿瘤病理类型、恶性程度和侵犯范围有了明确的了解，为放射治疗方案制定提供了有利的依据，通过对手术残存的肿瘤细胞进行杀灭，可以明显降低术后肿瘤的局部复发率。一般而言，对低度恶性肿瘤放射总剂量至少要达到6000cGy，而高度恶性的肿瘤总剂量最少6500～7000cGy。但是由于手术对肿瘤血供的影响，使得肿瘤细胞乏氧从而降低放疗敏感性，这成为了术后放疗的缺点。

2.术前放疗　其目的多因为肿瘤较大，术前放疗缩小肿瘤体积以提高手术切除率。此外，术前放疗还可以减少肿瘤血供，杀死肿瘤周围的亚临床灶，从而降低术后的复发和转移。

3.后装近距离放射　多由外科和放射科医生共同完成，在术中肿瘤切除后将放射源管植入瘤床，多在手术后3～7天开始进行后装治疗，治疗量于5天左右给完。后装近距离放射常导致伤口难以愈合类的并发症。

（三）化学药物治疗

由于软组织肉瘤的化疗已取得了一定的疗效，可以作为手术及放疗的辅助治疗，也是综合治疗的重要手段之一。横纹肌肉瘤、恶性间皮瘤，尤因肉瘤等对化疗相对较为敏感。至于化疗时机的选择（术前还是术后）目前没有定论。体积较大并且恶性程度高的软组织肉瘤可应用术前化疗（新辅助化疗），使瘤体积缩小，有利于提高手术切除率以及保肢可能，还能减少术中播散。用药方法目前多以局部动脉灌注为主，提高局部药物浓度以增加肿瘤对化疗药物的反应率。术后化疗已广泛用于软组织肉瘤，尤其是高度恶性的软组织肉瘤。术后短期内应用，可能减少远处转移，提高生存率。至于根治术后使用辅助化疗是否能改善生存期尚存有争论。

化疗药物环磷酰胺（CTX）、阿霉素（ADM）以及氮烯咪胺（DTIC）是软组织肉瘤治疗中最重要的几个化疗药物，不过它们的单药反应率均未超过30%，因此临床上很少使用单药化疗。

治疗方案：联合化疗方案多以异环磷酰胺（IFO）和ADM为主：

（1）AI方案：ADM50mg/m2静脉推注第1天；IFO5000mg/m2静脉滴注（24小时）第1天（Mesna解救）；每3周重复。

（2）MAID方案：ADM60mg/m2连续输注（72小时）；DTIC1g/m2连续输注（72小时）；IFO6g/m2连续输注（72小时）；Mesna10g/m2连续输注（96小时）；每3周重复。

（3）IVA方案：ADM60mg/m2静脉推注第1天；DDP100mg/m2静脉滴注第1天；IFO3g/（m2·d）静脉滴注第1～2天（Mesna解救）。

【预后】

软组织肉瘤由于其不同的组织来源、生物学行为、分期和病人的一般情况，以及治疗方法不同，其预后有较大的差异。滑膜肉瘤和横纹肌肉瘤均为高度恶性肿瘤，术后易出现局部复发和远处转移。滑膜肉瘤的病人75%在开始治疗后2年内死亡。横纹肌肉瘤5年生存率为12%～23%。脂肪肉瘤中分化差者5年生存率为32%，分化良好与黏液型则为75%～80%。纤维肉瘤多属低度恶性，如切除彻底，可以治愈。

【随诊】

软组织肉瘤的治疗后随诊，在2年内应每3～6个月检查1次。主要检查局部及区域淋巴结有无复发，肺、肝及其他部位有无转移。