食管恶性狭窄的治疗

第二节　食管恶性狭窄的治疗

食管金属支架主要用于食管恶性狭窄的姑息性治疗，以解除或缓解患者的进食梗阻，为进一步治疗提供基本保证。食管恶性狭窄的治疗方法有多种，包括食管金属支架、腔内放疗等。有一部分患者食管置入网状金属支架后需接受放疗。近年来的临床研究结果显示，支架置入后中位生存期为5～6个月，对长期生存并无明显改善，同时发现死于穿孔、出血的病例增多。食管放置网状金属支架后，因大出血致死者达25%～75%。

食管支架按制作材料不同分为两大类。硬质食管支架是由无毒硬塑料或树胶管制成。金属食管支架是由镍钛合金丝编织而成的自膨式网状支撑管。因镍钛合金具有稳定的形态记忆效应，因此，又称为记忆合金支架，目前国内最常用的就是此类支架。

随着食管支架应用的不断普及，有关报道日益增多。总体来讲，食管支架置入术的成功率可达90%以上，而且病死率较低，＜3%。对于食管-气管瘘的患者，75%术后可立即恢复经口饮食。但食管支架置入术亦存在一些并发症，常见的有胸骨后疼痛、出血、食管穿孔、支架移位或滑脱、置管后再梗阻、反流性食管炎及吸入性肺炎等。因此，严格掌握置管适应证、选择合适种类和长度的支架、熟练的操作是减少并发症的关键。目前国产金属食管支架的制作已达到较高水平，已能生产多种类型、不同用途的支架，如普通型、防反流型、头颈型、吻合口型及覆膜支架等。临床使用时可根据病变的部位、长度及类型选择适当的支架，如覆膜支架适用于各种原因引起的食管-气管瘘，防反流型支架适用于食管下段或贲门部位狭窄。

一、支架置入术后放射治疗

祝淑钗等研究了食管内置金属支架对放疗剂量的影响，以便在临床应用中进行适当修正。采用热释光元件，分别测量两种(进口及国产)食管内置网状金属支架及未放支架的石蜡体模，测量支架周围(即食管黏膜处)的剂量，并与无支架时食管中心点的剂量进行比较。结果国产支架单野垂直照射时沿射束方向，支架前点和后点对60Co γ射线及4 MV、6 MV射线剂量增加分别为16.2%和7.8%、15.4%和6.8%、12.8%和5.8%，进口支架单野垂直照射剂量增加分别为13.0%和7.0%、11.7%和6.0%、8.5%和3.2%;前后两野对穿照射剂量增加11.7%～24%，3个野交角照射支架周围(食管黏膜)均增加3.2%～16.2%。作者建议在置放食管网状金属支架后进行常规放疗时，单次剂量最好1.7 Gy，前后对穿野照射时为1.5 Gy，并建议使用直径1.5 cm支架，选用3个野交叉照射。

邓小武等也测量了网状自扩金属食管支架对放射线引起的空腔效应及散射效应对放疗剂量分布的影响。他们应用模拟食管癌网状自扩金属支架置入术后放疗的体模，使用薄窗电离室、热释光剂量仪分别对不锈钢合金支架及钛镍合金支架空腔的界面及界面下一定深度进行了对比测量，并用治疗计划系统对单纯空腔情况下百分深度剂量的变化进行了模拟计算与测量结果进行对照。

由此可见，金属支架前点的剂量改变主要受背向散射效应的影响，后点的剂量改变主要受空腔效应的影响。对所采用的网状金属食管支架所引起的背向散射及空腔效应，特别是空腔所造成的二次建成现象，使支架后方的剂量分布在单野照射的情况下改变较大。因此，在实际应用中，针对晚期食管癌支架置入术后的放疗，建议放置支架后行三维治疗计划系统计算，并按实际治疗情况修正制定治疗计划，以减少按均匀介质计算造成的剂量误差，降低放疗并发症的发生率。

二、支架置入术后的疗效

食管支架置入术作为晚期食管癌的姑息治疗方法，因其操作简单、创伤小、迅速改善患者的进食状况、提高生活质量，而在临床上得到广泛应用。傅剑华分析了影响食管支架置入术治疗晚期食管癌患者的预后因素。1997～2001年连续收治符合入组条件的、经支架置入术治疗的晚期食管癌患者102例，以性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤长度、食管狭窄程度、肿瘤病理类型、肿瘤细胞分化程度、临床分期(TNM)、术前治疗、术后治疗(放疗、化疗)等12个因素作为分析因子。结果全组支架置入成功率98.3%，所有患者吞咽功能明显改善(P=0.0001)，生活质量评分(KPS评分)明显提高(P=0.0001)，并发症发生率43.1%。术后3、6、9、12个月生存率分别是67.53%、40.59%、27.43%、18.65%。Cox回归分析结果显示，影响预后有统计学意义的因子是原发肿瘤浸润程度(P=0.041)和远处转移情况(P=0.006)，两者的OR值分别为1.750(95%CI为0.996～3.074)和1.527(95%CI为1.126～2.069)。支架置入术后放疗和(或)化疗对生存期的影响无统计学意义。全组支架置入术前吞咽功能分级(0级：进普食;1级：进软食;2级：进半流质;3级：进流质;4级：进流质困难或滴水不进)：1级2例、2级13例、3级59例、4级28例，3级及4级共占85.3%。生活质量评分KPS 50～100分，中位数为80分，≥80分者占71.6%。

然而，1998年，Ludig等首先报道对食管癌吞咽梗阻患者进行食管支架置入术后继续放、化疗和非放、化疗的非随机对照研究结果，前者的平均生存期为225天，后者为138天，提示放、化疗有延长生存期的作用。其后，国内多位专家通过非随机对照研究报道了相似的结果。而吴超权等报道放疗仅对肿瘤向腔内生长引起的再狭窄有效，不能肯定是否能延长生存期。纪智等则对食管癌性狭窄金属支架置入后并用与不并用局部动脉灌注化疗进行了对照研究，结果灌注化疗组(16例)中位生存期为8.5个月，与对照组的7.2个月相比，生存期稍延长，但差异无统计学意义。综合考虑疗效因素、放疗及化疗的不良反应和经济代价，支架置入术后常规行放疗和化疗应慎重。对支架置入术后放疗和(或)化疗价值的确切评价，有待进一步多中心、大规模、双盲的临床随机试验。

三、食管狭窄的近距离放射治疗

荷兰9家医院参与该随机研究，共209例不能手术的食管癌吞咽困难患者，随机分为支架置入组(n=108)和单次12 Gy近距离治疗组(n=101)，治疗后进行随访。研究终点主要为吞咽困难的改善，其次为治疗相关并发症、吞咽困难的持续或复发、生活质量和治疗费用的比较。支架放置比近距离放疗的吞咽困难缓解的速度更快，但维持时间较短。放置支架的并发症比近距离放疗更多(33%∶21%，P=0.02)，主要是后期出血增多(13%∶5%; P=0.05)。咽下困难的持续或复发两组间差异无显著(P=0.81)，中位生存时间也无显著性差异(P=0.23)。生活质量评分在近距离放疗组较放置支架组更好。总治疗费用相当。近距离放疗显示了更好的长期缓解结果，并发症更少，作者建议食管癌吞咽困难的姑息性治疗首选近距离放疗。

四、食管恶性狭窄的球囊成形术

球囊成形术的适应证为：①食管癌或贲门癌手术后的吻合口狭窄;②吻合口处肿瘤复发引起狭窄而又拒绝手术或置入食管内支架者;③晚期食管癌导致食管狭窄，而又拒绝手术或置入食管内支架者;④食管癌狭窄行食管内支架置入手术前。

球囊成形术的禁忌证为：①手术后吻合口出现瘢痕狭窄，术后3周内不宜行扩张术;②较晚期的食管癌患者，并发出血与穿孔的机会较多，应慎重。