主动脉夹层超声诊断指南

主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。主动脉夹层血流可延伸到主动脉各分支。如果延伸到大脑动脉则发生脑软化；延伸到冠状动脉可引起心肌梗死；延伸到肠系膜上、下动脉可造成肠坏死；延伸到股动脉可造成下肢血压下降。患者多以剧烈胸背部痛伴明显高血压。

【病情分析】

1．临床表现

（1）疼痛：突发剧烈胸骨后疼痛或上腹痛，疼痛呈撕裂、刀割样，一般止痛药物不能缓解疼痛。如果夹层扩展至腹主动脉，可有移动性疼痛；如果夹层扩展到肋间动脉，患者可主诉背痛、腰痛；如果夹层扩展到腹腔动脉分支可有腹痛、呕吐及黑粪等。患者因剧痛出现焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。

（2）休克：急性发病期约有1／3的病人出现面色苍白、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱、呼吸急促等休克症状，但血压很高。

（3）神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。

（4）心血管症状：在主动脉瓣区可突然出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可以引起心力衰竭。

（5）压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（Homer）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及血压增高。

（6）两侧肢体血压明显不等，一侧肢体高血压，一侧肢体低血压或无血压（多见于I型和Ⅱ型）。

2．辅助检查

（1）超声检查：M型超声心动图可显示主动脉壁回声带变为分离的双带，主动脉根部扩张。血管B型超声心动图可见血管内摆动及双腔征。多普勒超声心动图可检出夹层异常血流、主动脉瓣反流及破口位置等。

（2）X线胸片检查：显示纵隔增宽，主动脉弓影增大、局部隆起等。如果见主动脉内膜钙化影，可准确测量主动脉壁厚度。

（3）心电图检查：左心室肥大及非特异性ST－T改变。病变累及冠状动脉时，可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死改变。大约20%的A型夹层患者有急性心肌缺血或急性心肌梗死图形。心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。

（4）MRI检查：是一种诊断所有类型主动脉夹层敏感性、特异性均很高的显像方法，最常用在血流动力学稳定的情况下和慢性主动脉夹层的随访。

（5）超声心动图检查：应用超声心动图诊断升主动脉夹层分离有重要临床价值，非常可靠，且常易于识别出并发症，如心包积血和心脏压塞、主动脉瓣关闭不全、胸腔积血等。

（6）CT检查：是最常用于诊断主动脉夹层的工具之一。CT可显示主动脉扩张。

【处置策略】

1．一级处置

（1）立即拨打“120”急救电话。

（2）密切观察血压、呼吸、脉搏、神志和疼痛情况，有条件者吸氧。

（3）对症处理：给予镇静药地西泮10mg，肌内注射；有高血压者可口含硝苯地平（心痛定）10mg，或者口服卡托普利12．5～25mg。

（4）转送上级医院，途中注意血压、心率变化情况；有大咯血者注意防止窒息。

2．二级处置

（1）一般急救处理同一级处置。

（2）吸氧。

（3）心电图、X线胸片及腹部平片。

（4）缓解疼痛：吗啡5mg皮下注射或10mg加生理盐水9ml，取1／2量静脉注射；或哌替啶（度冷丁）50～75mg肌内注射。密切注意神经系统、肢体脉搏、心音等变化，监测生命体征、心电图、尿量等。

（5）降血压治疗：硝普钠25～50mg加5%葡萄糖溶液250ml，每分钟5～30滴静脉滴注，将血压调至（130～100）／（80～60）mmHg为宜。合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，不可采用降压措施。

（6）休克：可补充液体及多巴胺升压治疗。

（7）减轻脉搏冲击力：普萘洛尔（心得安）1mg，3～5min静脉注射，或每次10mg，口服，或美托洛尔每次50mg，口服，每日2次。

（8）病情稳定后转送上级医院，途中注意事项同一级处置。

3．三级处置

（1）超声检查，如M型超声心动图、B型超声心动图、多普勒超声心动图检查。有条件者可做螺旋CT及磁共振检查。

（2）药物治疗：同一、二级处置方法。有贫血者输血。

（3）急救：严重血流动力学不稳定患者应马上插管通气，补充血容量。有出血如心包、胸腔或主动脉破裂者应输血。排除由于主动脉分支阻塞导致的假性低血压非常重要，故应监测双侧血压。超声心动图一旦发现心脏压塞，无须再进一步行影像学检查，直接进行胸骨切开外科探查术。

（4）外科手术治疗

①适应证：主动脉近端已破至心包或引起主动脉瓣反流者或血压持续升高、用药无效、疼痛不缓解者；主动脉夹层导致重要器官缺血；主动脉夹层逆行延展累及主动脉，形成梭形动脉瘤。

②禁忌证：发生在主动脉近端进展缓慢者。

③手术风险：夹层动脉瘤手术风险很高，多由于发生夹层的动脉非常脆弱，缝合比较困难，容易出血所致。