主动脉夹层血压控制范围

胸主动脉夹层动脉瘤是主动脉血流通过内膜破裂处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层动脉瘤的发病率，每年每百万人口为5～10例。男女之比为3∶1，发病年龄大多数在40岁以上。

一、病因

动脉夹层形成的原因很多，动脉硬化、高血压、动脉中层囊性坏死、马方综合征、主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。

二、临床表现

绝大多数患者夹层主动脉瘤出现时突然感觉腹部、胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛。胸痛可放射到颈、臂部，与急性心肌梗死相类似。给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛。疼痛为持续性，直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性发绀等休克征象，但血压仍高于正常。腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤病例很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。主动脉壁剥离病变累及升主动脉者可呈现主动脉瓣关闭不全的舒张期心脏杂音。累及锁骨下动脉、颈总动脉和髂股动脉者可出现局部血管杂音，同侧脉搏和血压减弱或消失。病变累及脑血管者易与高血压引致的脑出血或脑血栓形成相混淆。肋间动脉受累可突然出现截瘫。

三、诊断

（一）心电图检查

一般无异常征象，可排除心肌梗死的诊断。高血压患者可显示左心室肥厚。

（二）胸部X线检查

在胸部X线平片上显示纵隔阴影向右侧增宽，累及降主动脉者则向左侧增宽。主动脉弓呈局限性隆起，升主动脉与降主动脉外径悬殊，升主动脉与主动脉弓扩大、变形。主动脉壁增厚，致内膜钙化斑与主动脉外缘间距增宽。间隔半小时重复摄片，显示胸主动脉与纵隔形态发生改变。有时主动脉呈现双腔阴影。有的病例可显示胸膜腔积液。

（三）主动脉造影检查

胸部X线检查显示上述异常者应立即做主动脉造影检查，要求充分显示主动脉全长（从主动脉瓣到腹主动脉分叉处）。主动脉造影可显示主动脉壁剥离形成的血流异常通道压迫主动脉腔，了解主动脉壁剥离段的长度、内膜破裂的部位、主动脉瓣的解剖及功能情况以及主动脉主要分支如颈总动脉、肾动脉受累情况等。夹层动脉瘤的主动脉造影阳性征象有：造影剂在主动脉内分为两个通道且形态不完整，造影剂未能进入主动脉主要分支以及主动脉瓣关闭不全。

（四）双维超声心动图检查

可显示夹层动脉瘤入口处的主动脉内膜破裂瓣片。

四、治疗

一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13．3～16．0kPa（100～120 mmHg），心率60～75次／分钟。这样能有效地稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。

（一）紧急治疗

1．止痛用吗啡与镇静剂。

2．补充血容量，输血。

3．降压。对合并有高血压的患者，可采用普奈洛尔静脉间歇给药与硝普钠静滴，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其他药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压患者，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。

（二）巩固治疗

对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于13．3～16．0kPa（100～120mmHg），如上述药物不满意，可加用卡托普利口服。

（三）手术治疗

StanfordA型（相当于DebakeyⅠ型和Ⅱ型）需要外科手术治疗。DebakeyⅠ型手术方式为升主动脉＋主动脉弓人工血管置换术＋改良支架象鼻手术。DebakeyⅡ型手术方式为升主动脉人工血管置换术。

如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentalls手术。

（四）介入治疗

目前StanfordB型（相当于DeBakeyⅢ型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。

五、护理

（一）救治措施

1．降低血压：主动脉夹层最常见的致病因素是高血压，使动脉内膜溃疡破坏，中层变性，或由于马凡氏综合征，其动脉内膜黏液性变，形成囊性中层坏死，弹力纤维断裂、消失，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿。因此，降低血压，减少血流对主动脉壁的冲击，可有效阻止血流向夹层扩展。临床常用硝普钠静点，同时予以β受体阻滞剂，以迅速降低血压，减少心室收缩力，尽快控制病情进展，使疼痛减轻。

2．镇静止痛：本病最突出的表现为剧烈的、撕裂样疼痛，病人可出现面色苍白，烦躁不安，大汗淋漓，呼吸急促等症状，应遵医嘱给予镇痛镇静剂如吗啡等，以迅速解除疼痛和病人的烦躁不安。

3．氧气吸入：可提高心肌及组织供氧，调节氧流量为1～2L／min。

4．卧床休息：急性期应绝对卧床休息2～3周，防止夹层延伸扩展。

（二）病情观察与护理

1．疼痛的观察：夹层部位不同，疼痛部位、放射方向不同。多数疼痛在前胸靠近胸骨部位呈剧烈撕裂样疼痛，向肩背、头颈、腹部放散，夹层波及肾动脉时，可引起腰痛。对疼痛性质、程度及部位的观察有助于判断病情及做出正确的诊断。血压下降后，病人疾病减轻或消失，是夹层分离停止的指征；如有迁移性游走性疼痛，表明病情仍在进展，需及时报告医生予以处理，并嘱病人在疼痛时，不要在床上翻滚或按压、拍打疼痛部位，同时应协助病人做好基础护理和生活护理，防止血肿向动脉壁外膜破裂而引起大出血。

2．血压与脉搏的监测：及早控制血压，减少主动脉内压力及左心室收缩力是本病的治疗原则，因为压力越大，中层滋养血管越容易出现痉挛、缺血，甚至坏死而引起大出血。在应用扩血管药物时，需进行血压监测，调整到以维持心脑肾供血的最低水平的指标，可维持在12～17．3／8～12kPa的范围内。同时应严密观察心率、节律、脉搏、呼吸等变化。如测得双上肢血压不一，脉搏搏动两侧不等，血压偏低侧脉搏减弱，此征象可为早期诊断提供依据，应及时报告医生，准确地为医生诊断提供信息。

3．休克的观察：本病可呈现血压与休克表现不相称的临床特点，即病人发病后出现面色苍白，大汗淋漓、四肢厥冷、心率加快等休克症状，而血压却不降低或稍有增高，应予以重视，并密切观察病人意识状态、末梢循环、尿量、血压等变化，准确记录24h出入水量，在医生指导下进行降压治疗，根据病情调整用药，血压明显低于正常者，可用升压药阿拉明、多巴胺治疗，同时应注意防止增加心肌应激性。

（于春华　石崛　马燕　王丽云）