椎弓根内固定系统枕颈融合术

（一）概述

维持枕颈部稳定，防止枕颈不稳导致的脊髓、神经根或血管的损伤。优点是固定坚强、有利于植骨融合及术后颈椎生理曲度的维持。

（二）适应证

1．陈旧性创伤性寰枢关节脱位者（图4－47、图4－48）。

2．先天性寰枢椎发育畸形（图4－49、图4－50）。

图4－47　女性，63岁，车祸伤致齿状突骨折伴寰枢关节脱位3个月

图4－48　女性，63岁，车祸伤致齿状突骨折伴寰枢关节脱位3个月

图4－49　男性，64岁，先天性颈2、颈3椎体融合，脊髓受压

图4－50　男性，64岁，先天性颈2、颈3椎体融合，脊髓受压

3．寰枢椎部的肿瘤，手术导致的不稳（图4－51）。

4．强直性脊柱炎或类风湿关节炎侵袭寰枢椎。

图4－51　女性，54岁，颈1、颈2水平肿瘤

（三）禁忌证

1．恶性肿瘤伴全身多处转移，全身情况差，无法承受手术者。

2．枕颈部有炎症者。

3．作为枕颈部植骨床的椎体椎板或棘突，其解剖结构不完整者。

（四）手术步骤

1．术前准备　对先天性寰枢椎发育畸形及齿状突骨折伴寰枢椎脱位者，术前可行颅骨牵引5～7d，牵引重量2～3kg。肿瘤患者术前准备好Mayfield颅骨钳。

2．麻醉　气管内插管全身麻醉。

3．体位　俯卧位。

4．手术操作程序

（1）第一步：患者取俯卧位，面部置于手术台前U形头托并维持颅骨牵引，肿瘤患者可用Mayfield颅骨钳固定（图4－52、图4－53），头颈部维持中立位或轻微屈曲。后正中切口，从枕骨隆突至要融合的最远端颈椎的下一棘突，骨膜下剥离显露枕颈后部结构，枕骨部显露至旁开2cm，在寰椎后弓显露旁开不超过1．5cm，颈2以下显露至侧块外侧缘。

图4－52　术中俯卧位

（2）第二步：肿瘤患者行必要的椎板、关节突切除及瘤体切除，对于先天性发育畸形及陈旧性寰枢椎脱位造成枕颈部脊髓压迫者，先行减压，在C1后弓结节侧1．0～1．5cm处咬断椎弓，切除C1后弓，需枕骨大孔减压者，先用电钻磨薄枕骨大孔上缘的枕骨外板，然后用枪式咬骨钳咬除枕骨内板，扩大枕骨大孔（图4－54）。

图4－53　Mayfield颅骨钳固定

图4－54　枪式咬骨钳咬除枕骨内板，行枕骨大孔部减压

（3）第三步：在关节突的背面对进钉点做精确定位，用电动磨钻磨除进钉点骨皮质，确定进钉方向，结合术前影像学及术中“C”形臂X线照相机监视下，用手钻钻入椎弓根，若做椎板切除减压者，可用神经剥离器确认椎弓根的内侧面，在直视下进行钻孔，探针探查孔道的四周均为骨质后，选择适当直径的椎弓根螺钉按照钻孔的方向置入，选择合适的纵向连接棒，将其预弯成适当的前凸置入、拧紧螺帽。椎板保留者，可行椎板植骨。椎板切除者，用咬骨钳咬除固定节段小关节的软骨面，植入骨松质屑。

5．术后处理　术后即可去除颅骨牵引，改用颈围固定，不完全性脊髓损伤患者次日即可坐起或下地，颈围固定6～8周。

（五）典型病例介绍

患者，女性，25岁，以“左颈部发现肿物5年”入院。入院诊断：颈1、颈2椎体骨软骨瘤。手术：颈椎后路肿瘤切除，经颈3、颈4椎弓根固定的枕颈融合术（图4－55～图4－62）。

图4－55　术前正位X线片

图4－56　术前侧位X线片

图4－57　术前CT

图4－58　术前CT三维重建

图4－59　术后3个月侧位X线片

图4－60　术后6个月侧位X线片

图4－61　术后14个月后侧位X线片

图4－62　术后24个月侧位X线片

（六）并发症防范要点

1．寰椎后弓剥离暴露时，旁开不超过1．5cm，以免造成血管损伤。

2．在枕下三角区寰枕后膜覆盖于颈髓的后面，术中操作时避免对寰枕后膜的机械碰触。

3．在行枕部内固定时，应将头颈部位置调整到中立位，注意避免将颈椎固定于前屈位。

4．枕骨部螺钉固定应垂直向枕外隆凸拧入，8mm螺钉长度是安全的。

5．颈椎的椎弓根置钉难度较大，由于个体、性别、疾病性质的差异均会导致椎弓根及其周围解剖上的不一致，在置钉点和置钉方向的选择上不能千篇一律，应根据不同个体选择相应置钉方案，即个体化置钉。

6．经颈椎弓根内固定的枕颈融合术，在两个步骤易导致血管的损伤。首先，在进行寰枕部暴露时，由于椎动脉向上出寰椎横突孔后转向内行，经寰枕关节后方椎动脉沟，穿寰枕后膜外侧角入椎管，故寰椎后弓显露时不可向外侧剥离过多，否则极易损伤椎动脉。另外，在行经颈椎弓根内固定时，特别是C3～C6的椎弓根，由于其直径较小，椎弓根外侧皮质较薄，且内倾角较大，操作时易导致椎弓根入针角度偏小，打破椎弓根的外侧皮质，损伤椎动脉。故C3～C6的椎弓根的置钉，术前最好做相应置钉节段椎弓根的水平面及矢状面CT重建图，掌握不同颈椎弓根置钉时钻孔的内倾以及头尾侧倾斜的角度，进行个体化置钉。

7．脊髓及神经损伤，由于颈椎弓根的内侧皮质较厚，且脊髓与颈椎弓根内侧皮质之间尚存一定间隙，经颈椎弓根置钉过程中脊髓损伤的概率不大，但如果向头端或尾端方向掌握不好，易损伤神经根；另外在做椎板切除减压时，如操作不够轻柔细致，易致脊髓的损伤。

（杨惠林　朱若夫）

参考文献

［1］Menezes　AH，VanGilder　JC，Graf　CJ，et　al．Craniocervical　abnormalities，a　comprehensive　surgical　approach．J　Neurosurg，1980，53：444－455

［2］Rhoton　AL．The　far－lateral　approach　and　its　transcondylar，supracondylar，and　paracondylar　extensions．Neurosurgery，2000，47：S195－S209

［3］Apostolides　PJ，Dickman　CA，Sonntag　VKH．Anterior　atlantoaxial　facet　screw　fixation／／Dickman　CA，Sonntag　VKH，Spetzler　RF，eds．Surgery　of　the　craniovertebral　junction．New　York：Thieme　Medical Publishers，1998，735－738

［4］Wright　NM，Lauryssen　C．Vertebral　artery　injury　in　C1－2transarticular　screw　fixation：results　of　a　survey　of　the　AANS／CNS　Section　on　Disorders　of　the　Spine　and　Peripheral　Nerves．American　Association　of Neurological　Surgeons／Congress　of　Neurological　Surgeons．J　Neurosurg，1998，88：634－640

［5］Bloch　O，Holly　LT，Park　J，et　al．Effect　of　frameless　stereotaxy　on　the　accuracy　of　C1－2transarticular screw　placement．J　Neurosurg，2001，95：74－79

［6］Jeanneret　B，Magerl　F：Primary　posterior　fusion　C1／2in　odontoid　fractures：Indications，technique，and results　of　transarticular　screw　fixation．J　Spinal　Disord，1992，5：464－475

［7］Sudo　H，Abumi　K，to　M，et　al．Spinal　cord　compression　by　multistrand　cables　after　solid　posterior　atlantoaxial　fusion－report　of　three　cases．J　Neurosurg，2002，97（3）：359－361

［8］Garcia　R　J，Gorin　S．Failure　of　posterior　titanium　atlantoaxial　cable　fixation．Spine　J，2003，3（2）：166－170

［9］徐瑞生，王立邦，王刊石，等．Atlas钛缆固定上颈椎的应用解剖学研究．中国临床解剖学杂志，2004，22（6）：586－588

［10］徐瑞生，王立邦，丁涛，等．Atlas钛缆固定上颈椎的解剖与临床．中国矫形外科杂志，2005，143（5）：352－354

［11］徐瑞生，王立邦，王刊石，等．寰椎后弓和枢椎椎板的应用解剖学．解剖学杂志，2005，28（1）：65－66

［12］徐瑞生，吴洁石，王刊石，等．上颈椎钛缆固定术的应用解剖与引导器设计．中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2（5）：269－270

［13］Vale　FL，Oliver　M，Cahill　DW．Rigid　occipitocervical　fusion．Journal　of　Neurosurgery，1999，91（2Suppl）：144－150

［14］朱若夫，杨惠林，张志明，等．颈椎椎弓根内固定系统在枕颈融合术中的应用．中国矫形外科杂志，2008，16：1201－1203

［15］Heywood　AW，Learmonth　ID，Thomas　M．Internal　fixation　for　occipito－cervical　fusion．J　Bone　Joint　Surgery（Br），1988，70（5）：708－711

［16］朱若夫，杨惠林，贺喜顺，等．颈椎椎弓根钉内固定术治疗下颈椎骨折脱位．中华创伤骨科杂志，2008，3：249－252