经颅骨牵引或头颈双向牵引无法复位的难复性寰枢椎脱位，因后路手术难以达到寰椎复位和脊髓减压的目的，而需进行经口前路的松解和复位。经口前路寰枢椎复位同时行钛板螺钉内固定或经口前路寰枢椎松解联合后路复位内固定是目前常用的内固定方法。前者仅经一个手术入路即可同时完成寰枢椎松解复位、脊髓解压和内固定的目的；而后者则需前后两个手术入路才能完成，手术创伤大，手术时间长。目前经口前路寰枢椎钛板固定的寰枢椎螺钉设计是在寰椎侧块和枢椎椎体，而枢椎椎体的骨质较疏松，枢椎体螺钉固定不够坚强，有螺钉松动、移位和内固定失败的风险。我们通过对一组人体枢椎标本的解剖学和放射学观察，对经口前路枢椎椎弓根螺钉置入进行了解剖学测量和CT测量：最佳安全进钉点与枢椎上关节面的距离；与前正中矢状面的距离；与枢椎横突孔内侧壁的距离、前路枢椎椎弓根螺钉的骨性钉道长度和进钉方向（即向外倾斜角度和向下倾斜角度），为临床应用提供了解剖学依据。
（一）枢椎应用解剖学
枢椎的解剖结构特殊，它的上关节突向前移于枢椎椎体的两侧后方，下关节突位于上关节突的后外方，两者之间为峡部。对于枢椎椎弓根的定义，Borne等认为椎弓根位于枢椎椎体主体——齿状突复合体与上下关节突之间；Yarbrough等认为上下关节突之间为椎弓根；Naderi等将枢椎椎弓根和峡部合称为椎弓根-峡部复合体，内侧为椎管，外侧为容纳椎动脉的横突孔，穿破任何一侧都可造成巨大的危险。关于枢椎椎弓根的宽度，Makoto等认为存在性别差异，男性（6.1±1.4）mm，女性（5.8±1.2）mm。Jin等认为若枢椎的椎弓根足够宽，且无椎动脉畸形，可以选择3.5 mm的椎弓根螺钉。从生物力学角度分析，Ronald等的研究报道显示，枢椎椎弓根螺钉的抗拔出力明显优于侧块螺钉和椎板螺钉。
（二）经口前路枢椎椎弓根螺钉置入的测量
1.标本和测量工具
（1）解剖学测量：60具成年人体枢椎标本（南方医科大学人体解剖学教研室和广州中医药大学人体解剖教研室提供），年龄、性别不限，外观无畸形，骨结构完整无损，角度测量精度为1°，距离测量采用精度为0.02 mm的国产游标卡尺。
（2）CT测量：枢椎干燥标本20副，外观无畸形和破损，不分性别和年龄，测量工具为国产电子游标卡尺（精度0.01 mm）。前路置入枢椎椎弓根螺钉，在PET-CT下行CT扫描，采用Siemens公司16排PET-CT，扫描参数100 kV/200 mA，层厚0.75 mm。
2.测量指标
（1）解剖学测量：解剖学测量，见图1-8。进钉点位于枢椎上关节面下5.0 mm，距离枢椎前正中矢状面7.0～8.0 mm处（O）；出针点位于枢椎的滋养孔处（D）。测量的指标包括进钉点与前正中矢状面的距离W1、进钉点与横突孔内侧壁的距离W2、椎弓根螺钉的骨性钉道长度（从进钉点至出钉点的距离）、螺钉向外倾斜的角度α及向下倾斜的角度β。
图1-8 解剖学测量
A.W1为进钉点与前正中矢状面的距离，W2为进钉点与横突孔内侧壁缘的距离；B.进钉向外倾斜角α；C.进钉的向下倾斜角β和椎弓根螺钉的长度L（HI为枢椎前正中线，JK为横突孔内壁平行于HI的直线，EF为横断面正中线，AB为平行于水平面的平行线，CD为枢椎椎弓根的钉道）
（2）CT测量：CT扫描测量见图1-9。测量指标包括枢椎椎弓根钉道的长度，进钉的外倾角、下倾角和进钉点与枢椎前正中线的距离。
图1-9 CT钉道扫描
A. OA、OB为进钉点与前正中矢状面的距离；B.进钉的向外倾斜角α；C、D. 进钉的向下倾斜角β和椎弓根螺钉的长度L（OP为枢椎前正中线，CD和EF为枢椎椎弓根的钉道，GH为横断面正中线，JK和MN为平行于水平面的平行线）
3.数据处理 采用SPSS 15.0统计软件，对测量数据进行配对t检验。
4.测量结果
（1）解剖学测量：解剖学测量结果，见表1-3。进钉点与前正中矢状面的距离：左侧（8.0±0.8）mm，右侧（7.6±0.7）mm，左右两侧距离相比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进钉点与横突孔内侧壁的距离：左侧（5.3±1.4）mm，右侧为（6.8 ±1.7）mm，左右两侧距离相比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。椎弓根螺钉的骨性钉道长度：左侧（26.5±1.4）mm，右侧（26.2±1.7）mm，左右钉道长度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。螺钉的进钉方向：向外倾斜角α左侧（17.8±4.0）°，右侧为（17.3±3.9）°，左右两侧比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；向下倾斜角度β左侧（14.0±4.0）°，右侧（14.0± 4.0）°，左右两侧比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
（2）CT测量：CT测量结果，见表1-4。枢椎的安全进针点如下所述。距离寰枢关节面4～5 mm。距枢椎前正中线：左侧（6.7±2.0) mm，右侧（6.5±2.0) mm，两侧比较差异无统计学意义（P > 0.05）。钉道的长度：左侧（24.0±2.0) mm，右侧（26.0 ±2.0）mm，两侧比较差异无统计学意义（P > 0.05）。枢椎椎弓根向外进钉的外倾角α：左侧为（20.1±1.9）°，右侧（22.6 ±1.3）°，两侧比较差异无统计学意义（P > 0.05）；枢椎下倾角β：左侧（10.7±3.6）°，右侧（10.3±4.7）°，两侧比较差异无统计学意义（P > 0.05）。
我们通过解剖学的观察和测量手段确定了经口前路枢椎椎弓根螺钉内固定的安全进钉点和进钉方向，建立了经口前路枢椎椎弓根螺钉的置钉技术。测量结果显示：以枢椎上关节面下5.0 mm，距离前正中矢状面7 mm处为进针点，螺钉向外倾斜20°，向下倾斜12°时，经前路置入的枢椎椎弓根螺钉具有良好的骨性钉道。并且钉道距枢椎横突孔内侧壁的距离尚有6 mm，说明经口前路置入枢椎椎弓根螺钉是安全和可行的。吴增晖等曾对后路枢椎椎弓根螺钉内固定技术进行CT测量，因有约19%的患者枢椎椎弓根中部宽度＜5.0 mm，且个体发育差异很大，故建议术前行CT扫描，以确定枢椎椎弓根的长度和直径，同时应了解有无椎弓根的畸形和破坏，以保证枢椎椎弓根螺钉固定的安全性和准确性。我们通过CT薄层扫描显示螺钉位置，提供各种影像学数据以供临床参考，还可根据重建图像制定手术方案，并能排除寰枢椎的其他病变。需要注意的是，对于难复性寰枢椎脱位的患者，术前行常规CT扫描时扫描的范围应从枕骨大孔至C3。
（王智运 吴增晖 郑 轶 曹正霖）
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