外周血管疾病

【自然病程】　外周动脉阻塞性疾病常与冠状动脉和颈动脉粥样硬化同时发生,因此病死率很高.间歇性跛行的5年病死率约为29%,5年的下肢高位截肢率约为4%.超过50%的患者此后症状稳定或有所改进.继续吸烟会使截肢率增加10倍,病死率增加2倍.近25年来,糖尿病所致膝以下截肢的发生率上升了12倍,使高位截肢的累计风险增加了11%,因此糖尿病对于间歇性跛行的影响值得投入更多关注.其他可增加截肢危险的临床表现包括静息性缺血性疼痛、缺血性溃疡和坏疽.

动脉闭塞性病变的部位也对预后有影响.以主-髂动脉病变为主者,5年生存率(73%)低于股动脉病变为主者(80%).病死率升高的原因主要为合并有冠心病.糖尿病合并股动脉病变时,会使生存率进一步下降,并增加高位截肢率.当患者伴随糖尿病尤其是非胰岛素依赖型糖尿病,在下肢动脉具有不同的症状以及动脉粥样硬化的特点.与非糖尿病患者比较,糖尿病患者较少累及主-髂动脉部分,股浅动脉部分的病变二者相当,但小腿动脉(胫、腓动脉)受到更多的影响.

其他部位的动脉闭塞型病变也同样重要(如锁骨下动脉),特别是对拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)术者或内乳动脉-冠状动脉前降支旁路术后心绞痛复发的患者.锁骨下动脉内支架置入可改善内乳动脉-冠状动脉前降支旁路术后患者的心肌灌注,并纠正锁骨下动脉近端狭窄引起的血流受限,如冠状动脉窃血.

【临床表现】

1.症状 下肢动脉闭塞疾病患者,包括一些无症状的患者或不典型的患者,其临床表现具有多样性:间歇性跛行、肢体缺血症状(静息痛、溃疡、坏疽),患者功能受限程度取决于动脉阻塞的程度、侧支循环、运动量及并发症情况.间歇性跛行的不适(疼痛、痉挛或发紧)常被活动所诱发,持续行走一段时间后症状可出现于一侧下肢或双侧下肢,站立不动可使症状缓解.如疼痛出现于臀部、股部提示狭窄病变在主-髂动脉.临床上最多见的是股-腘动脉狭窄所致的腓肠肌性间歇性跛行.病情进一步发展,动脉严重狭窄以致闭塞时,肢体在静息状态下也可出现疼痛等症状,称为静息痛.多见于夜间肢体处于平放状态时,可能与丧失了重力性血液灌注作用有关,若将肢体下垂可使症状减轻.更严重时肢体下垂也不能缓解症状,患者丧失行走能力,并可出现缺血性溃疡.吸烟、糖尿病和肢体严重缺血(缺血性静息痛、溃疡、坏疽)均会增加间歇性跛行患者的截肢危险.

假性跛行由腰椎管狭窄所致,是最易与间歇性跛行混淆的疾病.假性跛行通常被描述为:发生于站立和行走(各种距离)时的"感觉性异常".其症状多为双侧性,坐位和(或)前倾位可以缓解.患者常有慢性背痛或腰骶手术史.依据运动前后踝臂指数(ABI)正常或轻度异常和腰椎管计算机断层扫描、磁共振,肌电图(EMG)检查的典型性表现,可得出腰椎管狭窄的诊断.

2.体征主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失,血管狭窄部位可闻及杂音,单纯收缩期杂音提示血管狭窄,如出现连续性杂音则表明狭窄的远端舒张压很低,侧支循环形成不良.肢体缺血的体征包括肌肉萎缩,皮肤变薄、苍白、发亮,汗毛脱落,皮温降低,趾甲变厚.当肢体下垂时,可因继发性充血而发红.从肢体高位移向下垂位,到出现发红和静脉充盈所需时间与动脉狭窄程度和侧支循环状态有关.从肢体下垂到肢体转红时间>10s,表浅静脉充盈时间>15s,即提示有动脉狭窄.相反,如将肢体上抬成60°,在≤60s时间内即出现明显的肢体苍白,也提示有动脉狭窄.严重缺血时因患者经常被迫使肢体处于下垂位而可出现水肿.缺血性神经炎可导致肢体麻木和腱反射减弱,晚期在骨凸出易磨损部位可见缺血性溃疡.

【辅助检查】

1.踝臂指数(ABI)即踝、臂血压比值,是踝部动脉(胫后动脉或足背动脉)与上臂动脉的收缩压比值,采用Doppler装置检查压力.正常情况下,各节段血压不应有压力阶差,且上、下肢压力基本相等,踝部血压略高于肱动脉压.如果下肢动脉有明显狭窄,可使下肢血压明显下降.静息ABI可以进一步定量诊断患者下肢动脉闭塞的严重程度:正常1.0～1.4,轻度0.8～0.9,中度0.5～0.8,严重<0.5.ABI指数降低与脑卒中发生率、心血管病死率、总病死率的升高密切相关.

2.活动平板负荷试验 以患者出现肢体缺血症状为观察终点的负荷量来客观评价患肢的功能状态,由于有量化指标,适用于患者的随访观察.

3.脉搏容积描记 一般做两侧肢体的比较记录,估测每一次脉搏搏入肢体的血量,如有动脉狭窄则搏入血量减少,与健侧肢体比较有明显差别.

4.Doppler血流速率曲线分析 随着动脉狭窄程度的加重,血流速率曲线进行性趋于平坦,如采用二维超声图像检查结果更可靠.

5.动脉造影动脉造影检查 可直观显示动脉闭塞的确切部位及程度以及侧支循环形成的情况.目前此项检查在国内已相当普及,适应证为:①手术前确定血管的解剖情况;②评估治疗效果;③记录病变(法医学).当怀疑有"少见型"血管疾病时,也可行动脉造影.

6.其他 磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影可以替代常规血管造影,磁共振血管造影也适用于有血管造影禁忌证(如肾功能不全、造影剂过敏)的患者的术前造影.

【诊断与鉴别诊断】　根据临床表现伴有肢体脉搏减弱或消失,结合性别、年龄及一些危险因素,即可对间歇性跛行做出诊断并通过ABI进行确诊,无须进行外周动脉造影.

本病主要应与多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者及血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)相鉴别.后者主要见于30岁以下青年男性重度吸烟者,累及中、小动脉且上肢动脉亦经常同时受累,病程长,发展慢,常有浅表静脉炎和雷诺(Raynaud)现象病史.

下肢缺血性溃疡应与神经病变或下肢静脉曲张所致溃疡相鉴别.主要的鉴别点是缺血性者伴有肢体及溃疡局部剧烈疼痛,而后两者常无明显疼痛.

【治疗】　治疗包括降低风险因素、加强运动、药物治疗和血管重建.另外,减轻体重(如肥胖)、戒烟、避免应用缩血管药物也有积极的作用.足部护理和保护对于糖尿病伴外周血管疾病患者非常重要.糖尿病患者并发外周神经病变、小血管疾病和(或)外周动脉病变会使足部产生难愈合的伤口或溃疡.对已有静息痛的患者,可采用抬高床头的斜坡床,以增加下肢血流灌注,减少肢痛发作.

加强运动有助于间歇性跛行的治疗.制订有规律的行走计划(平地,行走至跛行,停步缓解,每次重复45～60min,1周进行多于4d,坚持6个月)可以明显改善跛行患者的初始跛行距离.其他如骑自行车或游泳等也是较好的运动.

所有外周血管疾病患者都应给予抗血小板治疗.阿司匹林(81～325m/d)可以降低截肢的危险性病减少外科血管再通手术,也可以减少心脑血管事件的发生.氯吡格雷(75mg/d)的疗效则更加优越,可以有效预防主要血管的动脉硬化事件.对于那些对行走计划没有积极回应的患者,西洛他唑就显得非常有用.西洛他唑,磷酸二酯酶Ⅲ抑制药,与安慰剂和己酮可可碱相比较,对于步行能力的改善有很好的效果(几乎可以加倍初始和绝对的步行距离).他汀类药物也可以改善外周血管疾病患者的跛行症状并且降低其心脑血管事件发生的概率.血管紧张素转化酶抑制药在发挥其对糖尿病合并外周血管病变患者肾保护作用的同时也可以减少心血管缺血事件的发生.血管扩张药等药物临床上已证明对缺血性肢痛无效.抗凝药肝素和华法林对慢性闭塞性肢体动脉粥样硬化无效.同样,尿激酶、链激酶等也只能对急性血栓性血管闭塞有效,对慢性闭塞无效.

外周血管闭塞时,行血管重建的适应证是:①残疾(生活受限);②症状加重的糖尿病患者;③严重的肢体缺血(静息痛、缺血溃疡或坏疽).

对于非糖尿病性的间歇性跛行患者,血管重建应选择性实施,因为:①它不能减少心脑血管症状、死亡的主要病因以及影响长期生存指数;②由于充足的远端血供支持,严重下肢缺血发生率相对较低.

静息肢体疼痛,缺血性溃疡或加重的糖尿病患者是血管重建的适应证:①如果不进行血管再通术,则截肢的可能性增大;②手术可使截肢的部位低一些;③手术的风险通常比截肢的风险要小.

对于部分闭塞且远端血液供应较好的短小病变,经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)能有效地替代外科血管再通术.PTA的"理想"病变适应证是<5cm的髂动脉狭窄或<10cm的股-腘动脉闭塞性或狭窄性病变(累及浅表股动脉开口及腘动脉最远端2cm处的病变除外).与外科手术相比,PTA的优势是:病死率低、康复时间短、费用低,并可保留大隐静脉以备今后应用.腹股沟下入路的主动脉或髂动脉PTA术,其围术期风险较开腹式主动脉手术的风险要低.手术治疗,即血管旁路移植,其并发症有急性心肌梗死、脑血管意外、人工血管移植处感染、远端动脉栓塞及由于盆腔自主神经的离断而造成性功能障碍等.

【其他动脉粥样硬化性疾病】

1.急性动脉闭塞 急性动脉闭塞的症状发作突然(<5h),其表现可概括为"5P症":疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、患肢皮温下降(poikilothermy)及无脉搏跳动(pulselessness).

提示由血栓形成引发急性动脉闭塞的特征有:①患肢既往有动脉闭塞性疾病发作史;②其他肢体有动脉闭塞性疾病史、急性主动脉夹层、血液病、动脉炎、肠道炎性疾病.

提示由栓塞引起急性动脉闭塞的表现有:缺血性或瓣膜性心脏病史、心房颤动、近端动脉瘤或动脉粥样硬化性疾病.经动脉造影确诊后,急性动脉闭塞的最基本治疗是:动脉内应用溶栓剂和外科手术(血栓内膜切除术).采用溶栓治疗时,常需要随后进行PTA和外科手术清除动脉内的残余狭窄,以确保长期疗效.

2.动脉瘤 由于动脉瘤的最常见病因为动脉粥样硬化,因此,多发生于60岁以上的男性患者,并常与冠状动脉和颈动脉闭塞性疾病同时存在.发生动脉瘤的其他预测因素包括高血压、家族史、结缔组织病、外伤、感染及炎症性疾病.

多数动脉瘤无症状.动脉瘤的并发症包括栓塞、对周围结构的压迫、感染和破裂.某些部位的动脉瘤常存在特定并发症的高发现象,如主动脉瘤的最常见并发症为破裂,而股动脉和腘动脉处最常见的并发症为栓塞.

髂动脉瘤通常与腹主动脉瘤并存,但也可能单独存在.髂动脉瘤可以引起粥样硬化栓塞、泌尿系梗阻、原因不明的腹股沟和会阴部疼痛或髂静脉梗阻.静脉内注入造影剂后行计算机断层扫描或磁共振检查的诊断效果最好.患者有症状或动脉瘤直径>3cm时,适于行手术切除.

腘动脉瘤可以并发血栓形成、静脉梗阻、栓塞、腘神经病变、局部血栓性静脉炎、破裂和感染.50%的患者为双侧性病变,40%的患者在其他部位并存有一个或多个动脉瘤,通常在腹主动脉.血管超声检查很容易诊断该病,但在手术前应进行动脉造影,以确定近端和远端的血管情况.一旦腘动脉瘤诊断成立,应行手术治疗以预防重度血栓性并发症.

【不常见的闭塞性动脉疾病】　以下临床特征提示存在非典型性外周动脉闭塞性疾病:发病年龄轻,无闭塞性动脉疾病史的急性缺血和只累及上肢或手指(足趾).非典型性闭塞性动脉疾病包括血栓性闭塞性脉管炎、结缔组织病性动脉炎、巨细胞动脉炎(头侧和Takayasu病)及钝性外伤或动脉嵌顿所致的闭塞性动脉疾病.

1.血栓性闭塞性脉管炎 血栓性闭塞性脉管炎(Buerger病)的临床诊断标准:①年龄<40岁(经常<30岁);②男性多发;③吸烟史;④病史中有表浅静脉炎、跛行(足弓或腓肠肌)、雷诺现象;⑤体检可发现小动脉受累、上肢受累(Allen试验阳性);⑥实验室检查中血糖、全血细胞计数、血沉、血脂和结缔组织病检测试验均正常;⑦放射影像检查无动脉钙化.血栓性闭塞性脉管炎的确诊需要行血管造影,造影结果显示出近端血管正常,而双侧远端血管存在多处局灶性狭窄和闭塞.

其治疗方法与其他类型的闭塞性外周动脉疾病相同,只是更强调要永久戒烟.戒烟会缓解但不能阻止病情的发展,而且会降低溃疡形成和截肢的风险.由于受累的动脉比较小,血管重建在技术上存在较大困难,末梢动脉重建术也只是在需要时为了避免缺血肢体的截肢.当主动脉受到疾病累及时,可以形成侧支循环.有病变但仍然开放的动脉应该避免进行血管重建.重度指端缺血伴溃疡者,交感神经切断术可以控制疼痛和改善皮肤的血液供应.血管内皮生长因子(VEGF)相关的基因治疗可能对严重的血栓性闭塞性脉管炎且对传统治疗不敏感的患者有不错的疗效.

2.腘动脉嵌顿 腘动脉嵌顿多发生于青年男性患者,表现为足弓部或腓肠肌疼痛引起的间歇性跛行.如果腘动脉尚未完全闭塞,可观察到足背动脉搏动减弱和持续性足部跖曲.血管造影或磁共振成像见腘动脉错位,即可做出诊断.当血管造影因故未能进行,磁共振血管造影对腘动脉阻塞的诊断会有更大的意义.腘动脉嵌顿的造影结果通常表现为在正常的动脉丛中,腘动脉壁的不规则性狭窄经常伴随狭窄前或狭窄后的扩张出现.如果动脉仍然是开放的,腘动脉的内侧错位和由于膝部伸展及足部背曲造成的腘动脉压迫就都是造影的诊断依据.如果压迫的源头来自于跖肌或腘部肌肉,造影显示出的动脉位置可能是正常的.如果腘动脉嵌顿在一侧肢体诊断,那么应该立即进行对侧肢体的扫描,因为双侧肢体发生此类疾病的概率>25%.腘动脉嵌顿的治疗要根据临床表现和影像学表现来制定,手术(将错位的动脉复位并且进行嵌顿腘动脉的重建)可以阻止疾病进程演化为反复的动脉创伤,此外,早期诊断与治疗更利于长期疗效的维持.

3.胸腔出口挤压综合征 锁骨下动脉在胸腔出口处受压(胸腔出口挤压综合征)可发生于多个部位,最常见的部位是锁骨和第1肋骨(颈肋)之间的肋锁间隙.患者可有下列任何表现:同侧一个或多个手指的雷诺现象、指端发绀或溃疡以及上臂或前臂的"跛行".通过检查动脉脉搏和进行Allen试验很容易确诊受累手臂的动脉闭塞性病变.采用胸腔出口检查手法时,若有同侧桡动脉搏动减弱甚至消失,则可确定锁骨下动脉在胸腔开口处受压.双侧血管超声、磁共振血管造影或血管造影可进一步确诊,进行上述检查时,受累手臂应处于中间位置或外展位.对于有或无并发症的胸腔出口处锁骨下动脉受压综合征,治疗应包括切断第1肋骨.

4.肝素诱发的血小板减少症 肝素诱发的血小板减少症占接受肝素治疗者的5%～10%,但发生动脉和(或)静脉血栓的比例只有1%～2%.典型的肝素诱发性血小板减少症(Ⅱ型)发生于应用肝素后的5～14d,且伴有动脉血栓(动脉闭塞、缺血性脑卒中、心肌梗死)和静脉血栓(肺栓塞、静脉型坏疽、矢状窦血栓).诊断肝素诱发的血小板减少症主要依据临床表现:应用肝素过程中发生血小板减少症,停用肝素后血小板减少症缓解,并可排除其他原因所致的血小板减少症;肝素依赖性血小板抗体阳性更有助于确诊.Ⅱ型病变的治疗包括:停止任何形式的肝素治疗(皮下注射、静脉应用、肝素冲洗及肝素包被的导管等)和采用其他抗凝方法(凝血酶抑制药或类肝素).

5.血管痉挛性疾病 血管痉挛性疾病的特点是皮肤阵发性颜色改变,其原因为小动脉和皮肤、末梢的小血管发生间歇性痉挛.血管痉挛性疾病非常重要,它常是机体其他潜在疾病的线索,如闭塞性动脉疾病、结缔组织疾病、神经系统疾病或内分泌疾病.血管痉挛性疾病也可以是药物治疗的不良反应,特别是麦角类药物、雌激素替代治疗和某些β受体阻滞药.

6.雷诺现象 发生雷诺现象时,某些临床特点有助于区分原发性雷诺现象与继发性雷诺现象.

原发性雷诺现象多见于女性,且通常在40岁前发病,发作过程的特点为有3种颜色变化(白、蓝、红).症状常为双侧对称性,多由情绪激动或寒冷刺激诱发,无缺血性或坏疽性改变.做出诊断时,需要排除其他的潜在病因,且症状至少持续2年以上.雷诺现象为良性疾病,治疗的重点为防止寒冷接触及避免其他缩血管影响.对于少数的症状严重且局部治疗效果不良的患者,小剂量硝苯地平或β受体阻滞药可使症状缓解.继发性雷诺现象多见于男性,多在40岁以后发病,症状通常为单侧性或非对称性,常同时伴有脉搏消失、缺血性改变和全身性症状及体征.继发性雷诺现象治疗的根本是寻找基础病因.

存在雷诺现象最基本的实验室检查包括:全血细胞计数、血沉、尿液检查、血清蛋白电泳、抗核抗体试验、冷沉淀球蛋白试验、冷沉淀纤维蛋白试验、冷凝集素及X线胸片,以此来寻找病史和体格检查不能发现的异常.

7.网状青斑 网状青斑是皮肤小动脉痉挛或闭塞所引起的皮肤花网状蓝色斑纹.原发性网状青斑为特发性改变,难以确定其基础疾病.继发性青斑通常为突发症状,表现为缺血性改变等系统性症状.其基础病变通常为近端血管动脉瘤或动脉粥样斑块,两者产生的血栓性或粥样硬化性碎屑引起血管栓塞.50岁以上的患者出现网状青斑时,常提示有粥样硬化性栓塞.继发性网状青斑的其他病因包括:结缔组织病、血管炎、脊髓增生性疾病、蛋白异常血症、交感神经反射性营养不良、冻伤或盐酸金刚烷胺治疗的不良反应.

8.慢性冻疮 慢性冻疮是一种血管痉挛性疾病,其特征为既往有冻伤病史(通常为女性)且对寒冷敏感.慢性冻疮的表现是:秋冬季双侧足趾对称性发绀,春天时缓解,如果未进行处理,病变足趾在发绀后可以出现皮肤水疱.应用α受体阻滞药后数日,发绀即可消失,α受体阻滞药也可用于预防复发.

9.红斑性肢痛病 红斑性肢痛病是指暴露于温暖环境或运动后手指或足趾(或两者)出现发红、发热及疼痛性烧灼感.此病不是血管痉挛性疾病,但伴有皮肤颜色的改变.可分为原发性(特发性)和继发性病变,继发性红斑性肢痛病的最常见原因为脊髓增生性疾病、糖尿病或小纤维性神经病变.原发性红斑性肢痛病的治疗包括避免过热环境、阿司匹林、β受体阻滞药(非选择性),后者对一部分患者有效,积极治疗基础疾病可使继发性红斑性肢痛病的症状缓解.

【注意事项】

1.ABI>1.3时,可能提示下肢动脉僵硬度明显增加,此时可测定趾动脉收缩压和趾臂指数(TBI).

2.当高度怀疑下肢动脉疾病但静息ABI值正常时,测量运动ABI和踝部血压有助于确诊.

3.结合平板运动试验,在运动前、后测量ABI有助于鉴别跛行和假性跛行.

4.对于合并有临床表现的冠状动脉或脑血管疾病的外周动脉疾病(PAD)患者,推荐终生应用抗血小板药物治疗.

5.无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者,服用阿司匹林(75～100mg/d)优于氯吡格雷(ⅡB级);如果患者不能耐受阿司匹林,服用氯吡格雷优于噻氯匹定.

6.伴有间歇性跛行的PAD患者,不推荐使用抗凝药物(肝素、低分子肝素或维生素K拮抗药)预防血管性死亡及心血管事件.

7.对于中、重度致残性间歇性跛行患者,如果运动疗法无效且不适宜接受外科或导管介入治疗,推荐应用西洛他唑;对于轻度致残性间歇性跛行患者,不建议使用西洛他唑.不建议使用己酮可可碱.

8.有糖尿病、静息肢体疼痛、缺血性溃疡及坏疽时,下肢动脉闭塞性疾病患者截肢的危险性明显增加.出现这些症状时应进行积极的治疗(动脉造影后行PTA或外科血管再通术).

9."5P症"提示急性动脉闭塞.

10.原发性雷诺现象多见于女性,常于40岁以前发病.继发性雷诺现象多见于男性,多数患者在40岁以后发病.

11.50岁以上的患者出现网状青斑时,通常提示有粥样硬化性栓塞.

(李龙延 张智英)