中国软双相建议性诊断标准的建立与评价

抑郁症或抑郁发作治疗过程中或自然发展过程中，因疾病本身或其他干预等因素使疾病转相，从而使治疗方案变更，疾病过程复杂化。因此，预防这种转化是诊断、治疗中重要的环节，针对转相而出现躁狂变成双相障碍的可能性，对有潜在转相可能性的抑郁症进行评估并作出“软双相”（soft　bipolarity）的诊断就是这种医疗活动中重要的方法，目前国内还没有软双相的诊断标准，为此我们通过临床调查、专家咨询以及循证医学研究，建立了软双相建议性诊断标准，并进行诊断学评价。

验证对象为目前抑郁发作的410例患者，并且符合我们的建议性软双相诊断标准。410例患者中，男性178例，女性232例，年龄16～73岁，平均（30．6±8．9）岁，病程0．5个月至30年，平均（10．1±7．6）年。首次发病年龄14～63岁，平均（24．6±13．9）岁。首次发作者135例，非首次发作（包括过去有非抑郁发作）275例。

对所有的病人进行规范的精神检查以及相关资料的调查和登记。登记内容包括：一般人口学资料、性别、年龄、发病年龄、总病程、抑郁病程、个性、气质、文化、婚姻、详尽家族史以及发病形式与过程，同时还包括精神症状以及治疗过程。

应用“软双相”诊断标准进行诊断，并进行诊断学指标的评价。

1．“软双相”诊断标准

（1）目前为符合诊断标准的抑郁发作。

（2）过去从来没有自发性的躁狂发作。

（3）有抗抑郁药物诱发的躁狂或轻躁狂发作。

（4）如果没有项目（3），则至少具备以下2项：①一级亲属中有双相障碍家族史；②环性人格或明显外向人格；③精力旺盛性素质特征。

（5）如果仅有项目（4）中的1项，则至少需要下列4项。如果没有项目（4）中的任何1项，则至少需要下列6项：①发病年龄在25岁之前。②病程为发作性，每次发作时间不超过3个月。③边缘性人格。④非典型性抑郁。⑤精神运动性抑制。⑥精神病性抑郁。⑦与月经周期明显的抑郁。⑧生物节律性明显。⑨自杀企图或行为；或者家族中有类似先证者；或者是抑郁症家族史阳性。⑩伴有一种或多种物质依赖。

2．诊断方法　对目前符合软双相诊断标准的410例病人，由高年制医生分别CCMD－3心境障碍诊断标准和DSM－Ⅳ心境障碍诊断标准再进行诊断，用于评价“软双相”诊断标准与其他两个诊断标准的比较。由于“软双相”诊断是过渡或预测性诊断，CCMD－3心境障碍诊断和DSM－Ⅳ心境障碍诊断在软双相诊断的随后12个月内完成，即足以诊断双相障碍随即结束第二次诊断，如果不足以诊断双相障碍，则在12个月后结束、完成第二次诊断。

3．“软双相”诊断标准与CCMD－3的比较　在410例病人中，“软双相”诊断标准与CCMD－3均诊断为阳性者137例（阳性代表用“软双相”诊断标准诊断为软双相、CCMD－3心境障碍诊断为双相障碍），两种诊断标准均诊断为阴性者194例（阴性代表用“软双相”诊断标准未诊断为软双相、CCMD－3心境障碍诊断为非双相障碍），CCMD－3诊断为阳性而“软双相”诊断为阴性者42例，CCMD－3诊断为阴性而“软双相”诊断为阳性者37例。见表7－13。

针对以上数据，进行诊断学指标的评价。其中敏感性＝a／（a＋c）＝137／（137＋42）＝76．5%，特异性＝d／（b＋d）＝194／（194＋37）＝83．9%，准确率＝（a＋d）／N＝（137＋194）／410＝80．7%，假阳性率＝1－敏感性＝1－a／（a＋c）＝23．5%，假阴性率＝1－特异性＝1－d／（b＋d）＝16．1%，阳性预测值＝a／（a＋b）＝137／（137＋37）＝78．7%，阴性预测值＝d／（c＋d）＝194／（194＋42）＝82．2%。

4．“软双相”诊断标准与DSM－Ⅳ的比较　在410例病人中，“软双相”诊断标准与DSM－Ⅳ均诊断为阳性者142例（阳性代表用“软双相”诊断标准诊断为软双相、DSM－Ⅳ心境障碍诊断为双相障碍），两种诊断标准均诊断为阴性者192例（阴性代表用“软双相”诊断标准未诊断为软双相、DSM－Ⅳ心境障碍诊断为非双相障碍），DSM－Ⅳ诊断为阳性而“软双相”诊断为阴性者40例，DSM－Ⅳ诊断为阴性而“软双相”诊断为阳性者36例。见表7－14。

表7－13　软双相抑郁检验表

表7－14　软双相抑郁检验表

针对以上数据，进行诊断学指标的评价。其中敏感性＝a／（a＋c）＝142／（142＋40）＝78．0%，特异性＝d／（b＋d）＝192／（192＋36）＝84．2%，准确率＝（a＋d）／N＝（142＋192）／410＝81．5%，假阳性率＝1－敏感性＝1－a／（a＋c）＝22．0%，假阴性率＝1－特异性＝1－d／（b＋d）＝15．8%，阳性预测值＝a／（a＋b）＝142／（142＋36）＝79．8%，阴性预测值＝d／（c＋d）＝192／（192＋40）＝82．8%。

近年来心境障碍的治疗备受关注，各国相关的学术团体都制定了抑郁障碍、双相障碍的治疗指南，其目的就是规范抑郁障碍的治疗行为，在达到临床痊愈的基础上，预防某些抑郁障碍患者出现躁狂或轻躁狂发作，然而总有一定比例的抑郁障碍患者在疾病发展的过程中或治疗过程中出现疾病时相的转化，从而使治疗方案彻底改变，但这实际上是将疾病发展推进了一步，因为有转化的与单一时相的病人预后以及治疗效果差异很大，可见，在抗抑郁的治疗过程中有意识地预防这种转化是不可忽视的重要问题之一。我们建立软双相的建议性诊断标准的目的就在于此。

有研究发现，双相病人出现转化的概率较高，更是抗抑郁治疗过程中必须关注的问题，但是作为首次以抑郁发作为特征的双相障碍，就存在着很大的危险性，因此，人们就希望能在出现躁狂发作之前能识别出双相障碍，于是“软双相”的概念就应运而生，它不是追求概念的时髦，而是基于一种实用原则提出来的一种对抗抑郁治疗有帮助的途径。

所谓的软双相就是指有可能转变为双相障碍的病人，但是目前还没有经过检验的软双相诊断标准，虽然我们做了初步偿试。Ghaemi（2002）等索引相关文献提出了软双相的初步标准，但没有做相关的诊断学检验或评价。为此我们通过临床调查、专家咨询以及循证医学研究，建立了软双相建议性诊断标准，并进行诊断学评价。结果提示，我们建立的软双相诊断标准，与CCMD－3比较：敏感性76．5%，特异性83．9%，准确率80．7%，假阳性率23．5%，假阴性率16．1%，阳性预测值78．7%，阴性预测值82．2%。与DSM－Ⅳ比较：敏感性78．0%，特异性84．2%，准确率81．5%，假阳性率22．0%，假阴性率15．8%，阳性预测值79．8%，阴性预测值82．8%。从诊断学上来看，这些指标表明，这个诊断标准有一定的诊断学上的意义。

其实，软双相很大程度上是过渡诊断，因为在将来某个时候，这个病人就可能因为出现自发性躁狂而成为真正的双相障碍。因此，本诊断标准主要是针对目前还没有过躁狂发作的抑郁病人而设立的，其目的是预防或提示在治疗过程中，注意抗抑郁药物引起的躁狂发作，否则接踵而来的就可能是躁狂、轻躁狂或快速循环，这样疾病病程就会变得复杂化，给治疗带来困难。但是软双相与CCMD－3和DSM－Ⅳ的双相诊断标准不同，前者主要诊断首次发作的抑郁或者可能被CCMD－3和DSM－Ⅳ遗漏的，如抗抑郁药物引起的，同时诊断要素不全部都是症状，而且还包括了一些非症状要素，如发病年龄、家族史等，而CCMD－3和DSM－Ⅳ则只能诊断过去有过躁狂或者混合发作的病人。

在诊断标准中，我们特别强调了因为抗抑郁药物引起的转相。由于现有的诊断标准，如CCMD－3及DSM－Ⅳ都没有将这种现象作为双相障碍来看待，但这种现象在后来的追踪观察研究中都证明是双相障碍，所以这是一个很重要的诊断要素。除此之外，家族史作为一个相当重要的诊断参考因素对双相障碍的预测效应也放在了重要的地位。最近的研究发现，双相障碍家族史阳性作为一个危险因素，对于双相障碍的诊断学意义是存在的，结果提示敏感性为29．2%，特异性是96．6%，阳性预测值为93%，这与当年Akiskal的研究基本类似，他的结果表明，敏感性为56%，特异性是94%。

症状学也是重要的一个方面。如非典型抑郁、精神运动迟滞、精神病性症状对于双相障碍都有一定的诊断学意义。人格特点与素质特征更具有诊断的预测意义，其中素质理论认为，心境容易出现“上下式波动”（ups　＆downs）实际上反映了一种与双相障碍密切相关的素质特征，这种由Angst所描述的心境容易“上下式波动”的形式在双相Ⅱ型病人中占62．9%，而重型抑郁中仅有33．7%，这种差异具有显著性，说明了心境的“上下式波动”的素质是双相病人的危险因素，它对于双相病人的敏感性是62．9%，特异性是66．2%，可见敏感性和特异性在相似的水平，说明它是双相障碍的一个极为重要的因素。这类病人被现代的双相障碍亚型分类是双相Ⅳ型。

（金卫东　马永春）

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