认识“软双相”的理由

从理论和实践上来界定“软双相”是必要的，因为它在临床实践中实实在在的存在。这就是我们在临床上经常见到的抑郁转相的问题，无论是疾病自身的因素还是抗抑郁药物的因素。

显而易见，“软双相”就是具有转相“势能”的抑郁症，也有人给予它很多别名，如“假单相双向障碍”（pseudo－unipolar　bipolar　disorder）或“假性单相障碍”（false unipolar　disorder），更有人称之为“双相谱系障碍”（bipolar　spectrum　disorder），实际上它就是具备双相疾病的某些特点，但目前又没有理由诊断为双相抑郁的、而实际上最终总会发展为双相障碍的抑郁病人。可能会随着疾病的发展或某种特定的条件，如抗抑郁药物的应用，为它转相提供了适当的条件，于是，“软双相”就成为了地道的“硬双相”（hard　bipolarity）。

从一定程度上来说，单相与双相在治疗学上有差异。不要在“软双相”变成“硬双相”之后才更改治疗方案，这样可能会使疾病复杂化。

复杂之一：疾病转相。所谓疾病转相主要是指抑郁向躁狂的转化，不仅过去的三环抗抑郁药物（TCA）会引起，而且SSRI也同样有这种作用，可能SNRI或NaSRI药物会更明显。Amsterdan及其同事研究发现，氟西汀引起躁狂发作在双相Ⅱ型明显高于单相抑郁（5%和0．5%，P＜0．05），说明双相病人比较容易转躁，对于“软双相”性抑郁来说，可能也有这种倾向。在双盲对照研究中，碳酸锂加丙米嗪在双相抑郁病人引起躁狂发作的比例是碳酸锂单一应用的2．4倍（24%和10%）。提示双相病人在抗抑郁治疗的过程中会出现躁狂的发作。

复杂之二：导致快速循环。抗抑郁治疗会引起快速循环，特别是在双相病人中更为常见，尤其是长期应用而且不联合心境稳定药的情况下，无论是TCA还是SSRI都有很大的可能。20世纪60年代以前的报道文献很少涉及有快速循环，而自从抗抑郁药物问世之后，这种病例大幅度增加，在双相病人中占20%左右，Kukopulos等研究发现，自然循环转躁与药物转躁的一个重要区别是气质（tem－perament）因素，环性气质（cycothymic　temperament）在自然转躁中常见，精力亢奋性气质（hyperthemic　temperament）在药物转躁中多见，他们的研究还发现，75%的快速循环性病人在停用抗抑郁药物后好转，但仍有20%以上的快速病人无法恢复、持续存在、病程恶化。

一般来说，SSRI的应用引起快速循环较TCA低，前者24%左右，而ACT可达35%。这种情形实际上恶化了双相障碍的病程，也严重影响了长期预后，因此，对于有双相可能的病人的治疗，原则上不主张长期应用抗抑郁治疗。

复杂之三：恶化病程。所谓恶化病程不仅仅是指引起快速循环的发作，也包括引起越来越多的抑郁发作、远期预后差等。在传统的治疗观念中，药物的应用时间越长越好，停药会引起抑郁发作，但是大量的证据表明这种方法存在缺陷，特别是在循证医学思想的指导下的一些研究表明，长期应用抗抑郁药物的危害，特别是针对双相病人来说。近来一研究表明，碳酸锂与碳酸锂联合丙米嗪、丙米嗪维持治疗过程中的抑郁复发率没有显著性区别（29%，22%，28%），这提示长期的抗抑郁治疗，并不能预防抑郁的发作，另一项研究也表明，停用抗抑郁药物引起的抑郁复发，双相病人明显少于单相抑郁（20%和50%），因此，对于双相病人，在应用一定时间的抗抑郁药物之后应该逐渐停止，同时单用心境稳定药为佳。