【病史采集】
1.病因
(1)继发性胆总管结石形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似.数量多少不一,可为单发或多发,若胆囊内多发结石的直径较小,并有胆囊管明显扩张者,结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。
(2)原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石,病因和形成机制尚未完全明了.研究结果认为这种结石的生成与胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫病有密切关系.结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一.有的状如细沙或不成形的泥样,故有“泥沙样结石”之称.这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石.经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素.在矿物质中以钙离子的含量最高,并易与胆红素结合成胆红素钙.此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架.有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。
2.症状 决定于胆管之梗阻程度和有无感染,多数患者曾有1次或多次急、慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史.胆囊结石在1次剧烈的胆绞痛后出现黄疸,表示结石已进入胆总管,或在胆总管内形成后发生嵌顿和阻塞.胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的,完全性阻塞毕竟属少见,故约20%患者可以不感右上腹绞痛,40%的患者虽有绞痛但无黄疸,其余患者则多数在腹痛发生后数小时至1～2天开始有黄疸,且持续数天后即可逐渐消退.如胆总管内结石不能排出至十二指肠,则腹痛势必再发,并可再度出现黄疸,且复发的次数往往愈趋频繁,程度亦愈加严重;但也有病例在1次发作后相隔10余年不再复发,至下次发作时胆总管内之结石已大至1～2cm直径以上,或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者.少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞,黄疸持续不见消退,颜色甚深呈黄绿色,皮肤瘙痒显著,粪便呈陶土色,且有明显消瘦现象,与胰头癌很难鉴别.此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部;或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内.少数情况术中胆总管内见不到结石,其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出.然而,在结石移动的过程中,患者多有反复的胆绞痛发作史,发作时除阻塞外常并有胆道感染症状,胆囊不肿大,一般仍可与胰头部癌区别.患者发作时多无腹肌强直,但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大,质地坚实,稍有触痛,但一般胆囊则多不可扪及.脾脏有时也可肿大,多数患者黄疸明显,病容憔悴,神情抑郁,时有消瘦现象.有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克等。
【临床表现】 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危,完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染.发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型表现.但如胆道感染严重,并发急性梗阻性化脓性胆管炎时,病情发展迅速,近半数患者很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现,如不及时治疗,常在1～2天内,甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
【预警表现】 右上腹疼痛,小便变黄,皮肤黏膜黄染。
【辅助检查】
1.实验室检查
(1)血常规,尿常规,大便常规+隐血。
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、Rh因子、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。
(3)腹部超声、心电图、胸部X线片。
2.根据病情选择 超声心动图、腹部CT、MRCP等。
【鉴别诊断】
1.右上腹疼痛和黄疸 凡可出现右上腹疼痛和黄疸者,鉴别诊断时均应加以考虑。
(1)先天性疾患:如胆总管囊肿、溶血性黄疸。
(2)炎性疾患:如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。
(3)外伤性病变:如手术后胆总管的狭窄、胆总管结石。
(4)寄生虫病:如胆道蛔虫病、华支睾吸虫病。
(5)癌肿:如肝癌、胰头癌、胃癌等。
2.传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等 比较常见,其鉴别要点如下。
(1)传染性肝炎患者有传染的接触史.在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲缺乏等。其腹痛为肝区的钝痛,多不放散.黄疸出现迅速而消退比较缓慢,程度深浅不定,范登白试验呈双相反应.本症患者起病初期即有体温升高,但白细胞之增减不定,而淋巴细胞常有增加.肝功能试验在病变初期即有明显减退,颇为突出。
(2)胆道蛔虫病患者年龄一般较轻.多在30岁以下.发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感.发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫.黄疸一般多不明显,除非至病程之晚期,通常亦无寒战发热.腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。
(3)胰头癌患者年龄一般较大,多在50岁以上.发病隐匿,往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)。黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现.其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后,将始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性,因阻塞往往是完全性.腹痛不常有,有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉.即使病程已久,通常也多无感染的症状,体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性,至病程晚期常有消瘦和恶病质表现.范登白试验为直接强阳性反应,其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。
总之,对一个黄疸患者,应首先确定黄疸的类型性质,然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因.一般而论,在病变初期结合病史和实验室检查确定黄疸的类型应无困难.如已确定为阻塞性黄疸,则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫,有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄,有时可为胆胰管括约肌之痉挛,或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌,有时可为慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之转移性淋巴结压迫所致.此类不同病变均可引起阻塞性黄疸,通常均有手术指征,确实的病因往往在剖腹探查时即可明确,术前鉴别并不太重要。
需要特别指出,胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害,而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞,因此范登白试验二者均可呈双相反应,其他肝功能试验也都表现有一定损害,致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别困难.上述两种不同原因的黄疸,因治疗原则根本不同,前者需要严格的内科治疗,后者必须及时手术,其鉴别诊断尤为重要.临床上必须根据各方面资料全盘考虑,反复推敲,才能得出正确的结论。
【治疗要点】
1.内科治疗 胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊.急性炎症期手术,难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变,不宜进行复杂的手术处理,需要再手术的机会较多.但若梗阻和炎症严重,非手术治疗常难以奏效.因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系,具有重要性.一般情况下,应尽量避免急诊手术.采用非手术措施,控制急性炎症期,待症状缓解后,择期手术为宜.经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗,PTCD或经内镜乳头切开取石,放置鼻胆管引流减压,多能奏效.经非手术治疗12～24小时,不见好转或继续加重,如持续典型的Charcot三联征或出现休克、神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者,应及时行胆道探查减压.胆总管结石手术治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻,胆流通畅,防止感染。
2.内镜下治疗 即ERCP.为入院第3～4天。
(1)操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部麻醉药。
(2)行无痛内镜时,术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒,并经麻醉医师同意后返回病房。
(3)术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。
(4)ERCP中明确胆管结石,先行RST或球囊扩张,然后篮网和(或)球囊取石。
【康复指导】
(1)少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、乙醇等促进胃液分泌的食品,胃液会刺激胆囊收缩,增加结石的发生。
(2)胆固醇升高很容易产生胆结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。
(3)在术后1个月内,胆总管结石术后应该高蛋白低脂低钙饮食,多饮水。
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