呼吸衰竭治疗方案

呼吸衰竭（respiratory failure）是呼吸功能严重障碍，呼吸正常大气压空气时由于缺氧（PaO2＜60mmHg）和（或）二氧化碳潴留（PaCO2＞50mmHg），引起一系列生理功能障碍和代谢性紊乱的临床综合征。

（一）呼吸衰竭的分类

1．按血气改变分类

（1）PaO2下降和PaCO2上升同时存在：称为Ⅱ型呼吸衰竭。因肺泡有效通气不足使PaO2下降和PaCO2上升，从而肺泡-毛细血管血氧和二氧化碳分压差减少，影响氧和二氧化碳的交换。此类呼吸衰竭只能借增加通气予以解决。

（2）PaO2下降无PaCO2升高：称为Ⅰ型呼吸衰竭。主要见于动静脉分流，通气-血流比例失调或弥漫功能障碍者。此外在高原、高空、低氧吸入等情况，肺泡氧浓度低下，不但发生缺氧，且由于代偿性通气增加，排出大量二氧化碳引起呼吸性碱中毒，氧疗为其指征。

2．按病程分类

（1）急性呼吸衰竭：指原来呼吸功能正常，由于突发原因如溺水、电击伤、外伤、药物中毒等使呼吸功能于数小时或数天内突然发生衰竭者。

（2）慢性呼吸衰竭：指慢性呼吸系统疾病，如COPD呼吸肌功能损害逐渐加重，虽有缺氧和二氧化碳潴留，但在呼吸空气时如能代偿适应者称代偿性慢性呼吸衰竭，如一旦并发呼吸道感染或因其他原因使呼吸生理负担加重，代偿丧失，出现严重缺氧和二氧化碳潴留症状者称失代偿性慢性呼吸衰竭。

（二）治疗

1．合理给氧　既能纠正缺氧，又能防止因吸氧不当而导致二氧化碳潴留，争取在较短时间内使PaO2上升至60mmHg（8.0kPa）以上，SaO2升达85%左右。一般采用鼻塞或鼻导管低流量吸氧。但应注意不宜使用密闭法给予纯氧，因血氧提高太快能削弱缺氧对颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射性呼吸兴奋作用，使通气量进一步降低，加重二氧化碳潴留。因此对缺氧伴有二氧化碳潴留的患者，应采用控制性低浓度给氧。一般从24%～28%低浓度（1～1.5L/min的氧流量）开始。吸氧后如呼吸困难减轻，发绀改善，心率减慢，而且无神志障碍表现，可继续给氧，必要时可适当提高吸氧浓度。对缺氧而无二氧化碳潴留的患者，可采用非控制性高浓度吸氧，即吸入氧浓度不加严格限制，一般在50%以上，但如吸氧时间持续24h，则浓度以不超过50%为宜，以免发生氧中毒性肺损害。

2．呼吸兴奋药　可兴奋呼吸中枢增加通气量，改善缺氧，促进二氧化碳排出。对呼吸浅弱，意识障碍不重而呼吸道尚通畅的呼吸衰竭患者疗效较好。对病情较重，有支气管痉挛，痰液引流不畅的呼吸衰竭患者，应在改善通气功能的基础上适量使用呼吸兴奋药，以免发生不良反应。

3．人工机械通气

（1）无创性机械通气：经控制性吸氧及应用呼吸兴奋药后，出现下列情况应给予NIPPV进行辅助呼吸。①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒（pH 7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO2为45～60mmHg）；③呼吸频率＞25/min。但禁用于嗜睡、神志障碍或不合作者及痰液黏稠和有大量气道分泌物者。

（2）有创性机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜气管插管或气管切开连接人工呼吸器进行辅助呼吸。有创性机械通气在呼吸衰竭的具体应用指征如下。①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸；②呼吸频率＞35/min；③危及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200）；④严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及高碳酸血症；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡，神志障碍；⑦严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；⑧其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）；⑨NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征。

4．纠正酸碱平衡失调

（1）呼吸性酸中毒：治疗重点在于抗感染，纠正缺氧和改善肺功能，严重者尚需配合机械通气。重度失代偿性呼吸性酸中毒，pH＜7.2时，除改善通气处理外，可适量补碱以得到暂时调整pH的作用。

（2）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：在处理呼吸性酸中毒的基础上应积极去除引起代谢性酸中毒的原因，并同时予以补碱，常用药物为5%碳酸氢钠。

5．脑水肿的处理

（1）肾上腺皮质激素：能解除支气管痉挛，抑制支气管腺体分泌，促进肺部炎症吸收，降低颅内压，减轻脑水肿，以及改善因慢性缺氧继发肾上腺皮质功能不全，对肺性脑病患者尤为有利。用药期间必须与有效抗生素及口服不吸收的碱性药物配合使用，以免感染恶化和诱发上消化道出血。减轻脑水肿一般多采用地塞米松5～10mg，氨茶碱0.25g及尼可刹米（Nikethamide）1.875～3.0g加于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注，每日1～3次，待呼吸衰竭或肺性脑病症状缓解后可逐渐停用。

（2）脱水剂：可减轻或消除脑水肿，降低颅内压，用于治疗肺性脑病。但如使用不当可导致血液浓缩和电解质紊乱，因此仅于脑水肿或脑疝时短期少量使用。一般选用20%甘露醇（Mannitol）或25%山梨醇（Sorbitol）每次按体重0.5～1.0g/kg，快速静脉滴注，每日1或2次。

（3）镇静药：能抑制咳嗽反射使痰液引流不畅，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。呼吸衰竭患者对镇静药又甚为敏感，故应严格掌握使用。但出现烦躁、抽搐和精神症状时可适当选用对呼吸中枢影响小，作用维持时间短的镇静药，以免增加机体氧耗和因抽搐引起窒息。一般选用地西泮5mg肌内注射，或氟哌啶醇5mg肌内注射，密切观察其抑制呼吸的不良反应。