急性白血病的保守治疗方案

急性白血病（acute leukemia，AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血，主要表现为贫血、感染、出血和浸润等征象。

【分类和分型】　国际上通用的FAB（法－美－英）癌症分期法，将AL分成急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2大类，这2类再分成多种亚型。

急性白血病共分8型：

M0（急性中幼粒细胞白血病微分化型，minimally differentiated，AML）。

M1（急性中幼粒细胞白血病未分化型，without maturation，AML）。

M2（急性粒细胞白血病部分分化型，with maturation，AML）。

M3（急性早幼粒细胞白血病，cute promyelocytic leuk emia，APL）。

M4（急性粒－单核细胞白血病，acute myelomonocytic leukemia，AMML）。

M4EO（AML with eosinophilia）除上述M4型的各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5%。

M5（急性单核细胞白血病，acute monocytic leukemia，AMOL）。

M6（急性红白血病，erythro leukemia，EL）。

M7（急性巨核细胞白血病，acute megakaryoblastic leukemia，AMeL）。

ALL（急性淋巴细胞白血病）共分3型如下：

L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。

L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径≥12μm）为主。

L3：（Burkitt型）原始和幼淋巴细胞，大小较一致，细胞内有明显空泡，细胞质嗜碱性，染色深。

【临床表现】

1．贫血　发病初始即有不同程度的贫血，部分病人因病程短，可无贫血。

2．感染　主要表现为发热，是本病的主要症状之一，体温常高达39～40℃。最常见的感染是口腔炎、咽峡炎、支气管肺炎、泌尿系感染、肠炎、肛周炎，严重感染时表现为败血症。

3．出血　也是本病最常见的症状，主要表现为皮肤瘀点或瘀斑、牙龈出血、鼻出血，结合膜和眼底也可出血，有时影响视力。重症病人可发生颅内出血，引起头痛，瞳孔不等大、偏瘫等；血小板严重减少引起的颅内弥散性出血早期表现为烦躁不安，如不及时补充足够的血小板，会逐渐进入昏迷以致死亡。出血的原因多与血小板减少有关，但急性早幼粒细胞白血病的出血原因是弥散性血管内凝血（DIC）所导致的血小板消耗性减少和纤溶亢进。

4．组织器官浸润的表现　胸骨下段常有压痛。肝脾、淋巴结肿大以ALL较多见，局限性淋巴结肿大，局部肿瘤形成（如绿色瘤chloroma）多见于小儿及青年病人，该瘤多侵袭骨膜及硬脑膜，常见于眼眶骨膜下，引起不对称性突眼症；齿龈肿胀多见于M4型和M5型。中枢神经系统受累及以ALL最常见，表现为头痛、头晕、重者呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷等。睾丸白血病多见于ALL化疗后缓解后的幼儿和青年，可表现为睾丸无痛性肿大，多为一侧。

【辅助检查】

1．血象　大多数病人白细胞增多，也有白细胞计数正常或减少。血涂片分类检查可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞。病人可有不同程度的贫血。约半数病人血小板低于50×109／L。

2．骨髓象　是诊断AL的主要依据和必做检查。骨髓增生活跃或极度活跃，也有少数病人增生低下，粒红比例增高，原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30%为AL的诊断标准。M2b以异常的中性中幼粒细胞为主，M3以异常的早幼粒细胞为主，在原始和幼稚红细胞≥50%时，若NEC中原始细胞≥30%，即可诊断EL。Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义。

3．细胞化学　主要用于协助形态学鉴别各类白血病。

4．免疫学检查　根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源，不仅可将ALL与AML区别；还可将T细胞和B细胞ALL加以区别；单克隆抗体还将ALL分为若干亚型。

5．染色体和基因改变　约90%的ALL和97%的AML有非随机的染色体畸变。某些特异性染色体重排与某些白血病相关，而成为诊断分型、预后判断、检测微量残留病变的有用指标。

6．血液生化改变　血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。病人发生DIC时可出现凝血异常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高。出现中枢神经系统白血病时脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。

【诊断与鉴别诊断】　因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不同，治疗方案及预后亦随之改变，因此初诊时应对病人做MICM检查分析，以获得宝贵的原始资料。并应注意排除下述疾病。骨髓增生异常综合征，某些感染引起的白细胞异常，巨幼细胞贫血，急性粒细胞缺乏症恢复期。

【治疗】

1．一般治疗　白血病病人常伴有粒细胞减少，要行保护性隔离。当HGB＜60g／L时，输注浓缩红细胞。如外周血BPC＜（10～20）×109／L时，应及时输注血小板悬液。高白细胞性白血病在化疗前及化疗过程中，往往会出现高尿酸血症而易致急性肾功能不全，因此于化疗前应用别嘌醇100～200mg，3／d，并补充一定量的碱性液碱化尿液以防尿酸性肾病的发生。

2．抗白血病治疗

（1）ALL的治疗：随着支持治疗的加强、多药联合方案的应用、大剂量化疗和干细胞移植的推广，成人ALL的预后已有很大改善，CR率可达80%～90%。①诱导缓解治疗。最基本的方案是VP方案，包括长春新碱（VCR）和泼尼松（P）。②缓解后治疗。缓解后强化巩固和维持治疗十分必要，如未行异基因干细胞移植，ALL治疗的总疗程需3年。为了克服耐药并在脑脊液中达到治疗性药物浓度，HD　Ara－C（1～3g／m2）和HDMTX（2～3g／m2）已广为应用，并明显改善了治疗效果。

（2）AML的治疗：过去20年，由于强烈化疗、干细胞移植及有力的支持治疗，60岁以下AML病人的预后有很大改善，有30%～50%的病人可望治愈。①诱导缓解治疗。DA（3＋7）方案，目前已成为AML诱导治疗的标准方案。由柔红霉素（DNR）、阿糖胞苷（Ara－C）两药组成。APL采用全反式维甲酸（ATRA）25～45mg／（m2·d）口服治疗直至缓解。②缓解后治疗。诱导CR是AML长期DFS关键的第一步，此后若停止继续治疗，则复发几乎不可避免。复发后若不行干细胞移植，则生存者甚少。③难治性或复发性AML的治疗。再诱导化疗及异基因干细胞移植、免疫治疗等。④老年性AML的治疗。应在如下几方面周密考虑。诱导化疗，选择化疗方案既要考虑病人的年龄又要注意病人的一般状态、重要脏器功能情况以及疾病进展的速度等；标准诱导方案对老年AML来说CR率低于年轻病人，而且早期病死率（＜2个月）高，对于70岁以上的病人可采用减量的联合化疗方案。缓解后治疗，获得CR后可采用原化疗方案或ID　A ra－C巩固治疗1～4个疗程，可以延长CR期。支持治疗，对于老年病人支持治疗更为重要，包括输血、抗生素及造血生长因子的应用。

【转院要求】　初诊病人发现有发热、出血或贫血，不明原因的血细胞减少或增加，应高度怀疑血液系统疾病，要转往上一级医院进一步行骨髓形态学、细胞遗传学和免疫学检查以确诊白血病类型，由上一级医院制定系统的治疗方案。

【预后及病人教育】　急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊断数天后即死亡。急性白血病死亡的原因主要为感染、出血和全身衰竭。向病人及家属讲解白血病的相关知识，白血病并不是不治之症。让病人充分了解疾病的发生、发展规律，以及疾病化疗中可能出现的变化，病人应当遵循的医嘱，积极配合治疗。同时教育病人要保持良好的生活方式，保持愉快的精神状态，预防感染和出血，定期到医院接受化疗和随访。