肺部感染性疾病治疗方案

（一）肺部感染的特点

肺部感染病原中，细菌占首位，其次为病毒、支原体等，近年来真菌感染明显增多。院外感染中以肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体为主，其次为革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌；院内感染者革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及其他肠道杆菌多见。

近年来，由于广谱抗生素的普遍使用，许多金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌等发生严重的耐药。此外，烧伤、器官移植、人工心脏瓣膜置换术的开展，以及皮质激素、免疫抑制药和抗肿瘤药物的广泛应用，使深部真菌感染的发病率逐渐升高，其中肺部真菌感染占50%以上。

（二）肺部感染的治疗

肺部感染的合理治疗，首先除通过症状、体征、X线和血象等检查做出明确的诊断外，更主要的是寻找确切的感染病原菌，作为选用抗生素的依据。用药前进行痰涂片检查以初步分辨球菌和杆菌，革兰阳性菌或阴性菌的感染，然后再做痰培养和药物敏感试验。

1．一般支持与对症疗法　患者应卧床休息，注意保暖，每日饮水1～2L，不能进食者应适当补液。给予易消化或半流质饮食。呼吸困难者应及时做动脉血气分析并通过鼻导管或面罩吸氧。高热者应物理降温，必要时可临时给予0.3g阿司匹林或25mg吲哚美辛（Indomethacin）口服。刺激性剧烈咳嗽者可口服可待因，每次15～30mg，每日2或3次。痰多不易咳出者可适当应用氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦（Erdosteine）等祛痰药。

对于伴发休克者首先应及时补充血容量，必要时应用血管活性药物以维持血压、肾脏的血流灌注和正常的尿量。对老年衰竭者应保持呼吸道通畅，包括引流痰液，经鼻或气管导管吸痰，翻身拍背等物理治疗。生理盐水和支气管扩张药的雾化吸入有助于湿化气道，舒张支气管以利排痰。

2．抗菌治疗

（1）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的经验治疗：①青壮年、无基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物可选择大环内酯类如红霉素（Erythromycin）1.0～1.5g/d，分次静脉滴注；罗红霉素（Roxithromycin）0.15g，每日2次，口服；阿奇霉素（Azithromycin）0.25g，每日1次，口服；或克拉霉素（Clarithromycin）0.25g，每日2次，口服。第一代头孢菌素如头孢拉定（Cefradine）6.0g/d，头孢唑林（Cefazolin）4.0g/d，稀释后分次静脉滴注治疗。喹诺酮类如左氧氟沙星（Levofloxacin）0.3～0.6g/d分次静脉滴注，或莫西沙星（Moxifloxacin）0.4g，每日1次，口服。②老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、卡他莫拉菌（Moraxelle catarrhalis）等。抗菌药物可选择第二代头孢菌素如头孢呋辛（Cefuroxime）2.25g/d，分次静脉滴注；头孢克洛（Cefaclor）0.25g，每日3次，口服。β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸的联合制剂，4.0g/d，分次静脉滴注。或联合大环内酯类、喹诺酮类。③需要住院患者的常见病原体多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物宜选择第二代头孢菌素联合大环内酯类；头孢噻肟（Cefotaxime）4.0g/d，头孢哌酮（Cefoperazone）4.0g/d，或头孢曲松（Ceftriaxone）2.0g/d，分次静脉滴注，联合应用大环内酯类、喹诺酮类等。④重症患者的常见病原体有肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制药或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类，如替卡西林/克拉维酸，每次3.2g，静脉滴注每6～8小时1次，头孢哌酮/舒巴坦钠每次1.5～2g，静脉滴注每6～8小时1次，哌拉西林/他唑巴坦每次2.25～3.75g，静脉滴注每6～8小时1次；碳青霉烯类如亚胺培南（Imipenem）/西司他丁（Cilastatin），0.5～1.0g/d，静脉滴注，或美罗培南（Meropenem）0.5～1.0g，每6～8小时1次，静脉滴注；青霉素过敏者选用喹诺酮联合氨基糖苷类如阿米卡星（Amikacin），400mg/d，或妥布霉素（Tobramycin）160～240mg/d，或奈替米星（Netilmicin）200mg/d，分次静脉滴注。

（2）医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的经验性治疗：①轻、中症HAP的常见病原体为肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。②重症HAP的常见病原体为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一。抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶（Cefiazidime）、头孢哌酮、哌拉西林（Piperacillin）、替卡西林（Ticarcillin）、美洛西林（Mezlocillin）每次1.0～2.0g，每6～8小时1次，静脉滴注；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制药如替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦；碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁，或美罗培南0.5～1.0g，每6～8小时1次，静脉滴注；针对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染者应选用万古霉素，1.5g/d，静脉滴注治疗，或替考拉宁（Teicoplanin）6～12mg/（kg·d），静脉滴注治疗；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药，酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑（Fluconazol）敏感，可用氟康唑200～400mg/d，分次口服或静脉滴注；两性霉素B（Amphotericin B）抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用两性霉素B 0.5～1mg/（kg·d），静脉滴注，疗程10～14d。亦可选择氟胞嘧啶（Fluorocytosine）50～150mg/（kg·d），分3或4次口服；伊曲康唑（Itraconazole）50mg，每日1或2次。