胸腔积液肿瘤的最佳治疗方案

恶性胸腔积液(malignant pleural effusion)是恶性肿瘤胸膜转移或原发性胸膜肿瘤所致的胸腔积液.引起胸腔积液的常见原因依次是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤,其他为胃肠道和生殖系统肿瘤,部分原因不明.其特点是胸腔积液发生迅速,难于控制,治疗效果不佳.

【病因与发病机制】　恶性胸腔积液的病因是原发性肿瘤或转移性肿瘤病变侵犯胸膜所致.病变导致胸膜通透性增高为其主要因素,癌细胞阻塞淋巴管导致壁层胸膜淋巴管引流障碍也是胸腔积液形成的重要原因.

【临床表现】

1.患病年龄多在40岁以上,有气促、消瘦、胸痛、乏力、食欲缺乏、体重减轻症状,多无发热表现,部分有阻塞性炎症的患者可有发热表现.

2.胸痛呈持续性疼痛,胸痛症状不随胸腔积液增多缓解,反而进行性加重.

3.胸腔积液多为血性,积液量增长迅速且难以控制,抗感染及抗结核治疗无效.

4.除胸腔积液体征外,可有原发肿瘤的临床表现和体征.

【诊断】

1.有胸腔积液的症状和体征及原发肿瘤的临床表现,部分患者可出现淋巴结肿大等体征.

2.胸腔积液为血性渗出液,生长迅速,难以控制.

3.X线、CT、纤维支气管镜、B超及全身骨扫描等检查有助于发现转移灶或原发病灶.

4.胸腔积液检查:胸腔积液肿瘤标志物呈阳性,如癌胚抗原(CEA)等可协助诊断,胸腔积液脱落细胞找到癌细胞可确诊.

5.胸膜检查:通过胸膜活检、胸腔镜、开胸等方式取胸膜进行活检,其阳性率较高,有助于肿瘤病变的诊断.

【鉴别诊断】　恶性胸腔积液需要和结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、肺良性肿瘤、纵隔肿瘤及如心力衰竭、低蛋白血症、肾病综合征、甲状腺功能减退症、药物过敏等漏出性胸腔积液相鉴别.

【治疗】

1.对症治疗 缺氧者给予吸氧,胸痛者予以升阶梯方式镇痛,有咳嗽、咳痰、喘息者给予相应镇咳、祛痰、平喘等治疗.

2.缓解胸腔积液压迫症状 可行胸腔穿刺抽液或安置胸腔引流管按需引流.恶性胸腔积液生长速度快,抽液或引流效果多不佳,可予以胸腔内安置引流管,每日缓慢放液1 000ml左右,然后分次注入化疗药物和化学性物质进行胸膜固定术以控制胸腔积液生长.常用药物有博来霉素、丝裂霉素、顺铂、四环素等.

3.全身化疗、放疗 化疗、放疗具体方案及药物的选择参阅第7章第一节.

【注意事项】　恶性胸腔积液患者其肿瘤分期大多数均属于Ⅳ期,治疗的方案必须根据患者的症状、一般情况、各器官功能和期望寿命等进行综合评估.治疗的目的为提高生活质量及延长患者生命.

(高　税　陈　虹)