促排卵的治疗原则及方案

在充分掌握了各种促排卵药物相关知识的基础上，应根据治疗的目的为病人制定详尽的促排卵方案。促排卵方案通常包括以下一项或多项内容：①促进卵泡的募集、生长发育和成熟；②诱发卵细胞的最后成熟和触发排卵；③调整卵泡期的LH水平和抑制早发的LH峰；④黄体的支持。它们相辅相成，构成有机的整体。只有在充分掌握了不同患者不同状况的基础上，辅以恰当的上述各种措施，才能获得理想的超促排卵效果。

一、促进卵泡的募集、生长发育和成熟

卵泡的生长是缓慢的过程，青春期前的卵泡生长不受垂体激素的调控，处于初级卵泡或早期窦状卵泡之前的阶段。卵泡的募集与选择发生在青春期后，其生长分为两个阶段，即非促性腺激素依赖的生长及促性腺激素依赖的生长。非促性腺激素依赖的生长包括了从始基卵泡发育到初级卵泡或早期窦状卵泡的阶段，生长非常缓慢，这个时期的卵泡生长完全不依赖于促性腺激素。进入青春期后，在每个月经周期的黄体期都会有一群约20个即使是在低水平促性腺激素的作用下也能继续生长初级卵泡，这些卵泡经过60～70d可发育至直径2～4mm的早期窦状卵泡阶段，然后对增加的FSH作出反应，进入促性腺激素依赖的快速生长，此为募集（recruitment）。募集发生在相当于月经周期的1～4d，血中雌、孕激素水平降低，解除对下丘脑、垂体的负反馈抑制作用，导致FSH水平上升，双侧卵巢中那些已经发育到早期窦状卵泡阶段的10～20个卵泡，能够对当时血中的FSH水平作出反应，进入最后的促性腺激素依赖的快速生长。在被募集的这一群卵泡中，一般只有一个被选中成为优势卵泡（dominant follicle），能够最后发育成熟，此为优势卵泡的选择（selection）。关于卵泡选择的机制，目前公认的是“FSH阈值”和“FSH窗口”学说（FSH threshold and FSH window）。所谓FSH阈值即指卵泡生长发育所需的FSH刺激的最小血中浓度，阈值的高低反映卵泡对FSH的敏感性。由于每一个卵泡都有自己的生长轨迹，即不是所有的卵泡都从一个阶段同步发育到另一个阶段，因而在同一时间点，不同的卵泡对FSH的敏感性也不一致，往往生长越快的卵泡其FSH阈值越低，这是每个月经周期优势卵泡选择的前提条件。卵泡期开始的时候，由于血中FSH水平的升高，往往能同时满足一群卵泡继续生长所需的FSH值，使这些卵泡得以继续生长，但是FSH的升高仅有一个有限的时间窗口。此后，随着卵泡的发育，卵泡合成的雌激素增加及卵泡颗粒细胞合成的抑制素（inhibin）都对下丘脑、垂体具有负反馈调节作用，使FSH分泌减少。这时，一般仅有一个发育较快的卵泡由于其FSH阈值较低，即对FSH的依赖性小，能够在较低水平的FSH支持下继续发育成熟。而其他卵泡由于得不到足够的FSH的支持而闭锁。选择的过程一般发生在月经周期的5～7d。

卵泡选择的机制除了垂体促性腺激素的主导作用外，卵巢分泌的雌激素及一些肽类激素如激活素、胰岛素样生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子也可通过自分泌或旁分泌的形式对卵泡的选择产生一定的协同作用。而表皮生长因子、胰岛素样生长因子结合蛋白则可能降低FSH对卵泡的刺激作用。

自然周期中单个卵泡发育和成熟的基础包括卵泡的募集、选择和主导化。超排卵的基本原理是通过使用外源性的促性腺激素，增加在同一周期募集的卵泡，克服了机体内在选择单个卵泡的机制以及主导卵泡对次级卵泡生长发育的抑制作用，从而使多个卵泡同时生长发育并达到接近成熟。

在卵泡的募集阶段提高FSH的水平并使之超出多个卵泡的敏感阈值，可使多个卵泡获得募集。如果在多个卵泡被募集的基础上，继续升高FSH的水平，将使这些卵泡克服卵泡的选择机制，避免闭锁。这样，就有多个卵泡可以继续发育、成熟，从而达到超排卵的目的。因此，使用外源性的促性腺激素是超排卵的主要手段。越高的促性腺激素剂量，患者血中的FSH水平越高，将募集越多的卵泡，并有较多的卵泡，发育成为成熟的卵泡。

二、诱发卵母细胞的最后成熟和触发排卵

随着卵泡的生长发育和成熟，卵泡内的卵母细胞也将发生一系列的变化，卵母细胞的最后成熟特别是核的成熟和卵子从卵泡中的排出（即排卵）均需要LH峰的激发。大量的研究表明，LH对卵泡发育成熟有重要作用。在卵泡发育过程中雌激素的产生依赖LH与FSH的协同作用，小剂量LH存在才能使得足够量的类固醇激素生成，以维持排卵前卵泡发育到排卵乃至转化成黄体。卵泡膜细胞本身具有LH受体，卵泡颗粒细胞在FSH的影响下于卵泡中、晚期获得LH受体。LH与FSH协同维持卵泡发育。卵泡膜细胞在LH刺激下产生雄激素，随后雄激素转运到颗粒细胞作为雌激素合成的前体。并在颗粒细胞芳香化酶的作用下转化为雌激素，成为排卵前卵泡雌激素的主要来源。LH对卵泡发育和卵母细胞质量有重要作用，LH过高或过低都对卵母细胞发育有负面影响。过高的LH可使卵泡膜细胞分泌的雄激素增加，卵泡内高雄激素的微环境可导致颗粒细胞凋亡、卵泡闭锁。过量的LH刺激对卵母细胞成熟有负面影响，可导致卵母细胞的过熟，加快减数分裂和有丝分裂的进程。排卵前过早的LH峰，可使颗粒细胞过早黄素化，影响卵母细胞质量。LH过低又使E2生成量不足。

促排卵中通常使用HCG模拟LH峰以达到诱发卵母细胞最后成熟和触发排卵这一目的。正确掌握注射HCG的时机是获得高质量卵子的关键。过早使用HCG，卵泡的形态和功能尚未完全成熟，卵泡颗粒细胞上的LH受体不够丰富，不能对HCG作出恰当的反应，卵子不能在恰当的时间排出或回收，卵丘复合体不够松散而紧附于卵泡壁，卵子回收率低，还可能影响卵母细胞的最后成熟，导致回收的卵子中不成熟卵的比例增高，随后的受精率、卵裂率受到影响。过迟使用HCG，卵子可能已度过了最适当的受精时机，特别是在卵泡分泌的雌激素达到一定的水平后，如果没有恰当的抑制LH峰的措施或者个别患者的垂体在促性腺激素释放激素激动药或抑制药的抑制下依然发生“逃逸”现象而出现内源性的LH峰时，卵子的质量将受到严重的干扰，以后的受精和种植也会受到影响，甚至引起染色体方面的变化。

一般情况下，决定HCG使用的时机主要参考卵泡直径的大小和外周血中的雌激素的水平以及卵泡的数目。如以诱发排卵为目的，当主卵泡直径达18mm时，可使用HCG，但当有多个主卵泡直径达16mm或以上时，为避免多卵泡同时排卵而导致多胎妊娠，该周期当终止治疗，并嘱患者避孕。如以超排卵和卵子回收为目的，当主卵泡中有一个直径达18mm或2个达17mm或3个达16mm时，可于当天停用促性腺激素，于外源性促性腺激素最后一次给药后的36h注射HCG5000～10 000 U；如发育达成熟阶段的卵泡数目较多，为避免增高的E2水平诱发内源性的LH高峰，可适当提前注射HCG的时间。此外，还要参考患者的具体情况，对过去资料显示卵泡期短或排卵时卵泡直径小的病人，可适当提前注射HCG，反之亦然。

三、调整卵泡期的LH水平和抑制早发的LH峰

在生理状态下，LH在卵巢的激素生成和卵子的发生过程中发挥重要的生物学作用。LH可促进卵泡膜细胞的增殖和分化，促进卵泡膜细胞产生雄激素，刺激颗粒细胞芳香化酶活性，协同增加雌激素的产生；LH在卵泡晚期促进产生微量的黄体酮从而促进雌激素的正反馈；此外，LH也可促进卵泡的生长，促进卵子的成熟，LH峰触发卵母细胞的减数分裂的恢复和卵泡细胞的黄素化，使原来较紧密的卵丘复合体的颗粒细胞变得较为分散，并促使卵细胞壁改变导致卵泡破裂和排卵发生。因此，生理水平的LH对卵巢功能的维持是非常重要的。

在超排卵周期中，LH的异常分泌主要包括卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰。卵泡期过高的LH水平在典型的PCOS患者中很常见。早发的LH峰是指在超排卵周期中，在主导卵泡成熟前即出现不同幅度的LH峰。一般认为，出现这种早发的LH峰是由于多个卵泡发育，雌激素水平较自然周期迅速升高，从而更早达到足以产生正反馈而诱发垂体促性腺激素高峰的水平。如无一定的干预措施（如垂体的降调节），在超排卵周期中多达5%～20%的病人可出现早发的LH峰，这种内源性的早发LH峰相对自然周期的LH峰而言，峰值较低、延续、隐匿。

较多临床和研究资料证实，无论是卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰，均会对卵子的质量造成有害的影响，进而影响卵子的受精，乃至此后受精卵的分裂、植入前胚胎的发育、胚胎的植入、早期胚胎的生长发育，最终导致辅助生育临床中的低取卵率、受精率、卵裂率、植入率、妊娠率以及高流产率。

自然卵泡周期中，卵丘-放射冠细胞-卵子轴通过细胞间的相互作用（例如卵子成熟抑制因子或c AMP向卵细胞的输送）使卵子维持停滞于减数分裂的核网期。排卵期的LH峰通过颗粒细胞的LH受体发挥作用，使卵泡发生黄素化，这将使上述卵丘-放射冠细胞-卵子轴的细胞间的相互作用解偶联，卵子重新启动停滞的减数分裂。卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰可能正是通过这一机制，在卵泡还未完全成熟时的某个特定时刻（常在注射HCG之前）使卵子在不合适的时机自动恢复减数分裂，导致取卵时这些卵子已经度过了它们最合适受精时间。这种卵子难以受精，即使受精以后，胚胎也不易种植而引起妊娠早期流产。另外一种可能的机制是，卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰导致卵泡细胞激素生成的改变，从而改变了卵泡的内环境（如卵泡液内含过高的黄体酮）从而影响卵子的质量。

此外，早发的LH峰由于在卵泡还未成熟时出现或其峰值不足，卵泡中各种参与排卵的机制不能对这种LH峰作出恰当的反应而导致卵泡的黄素化不排卵。如果早发的LH峰的幅度足够，还可以导致在卵泡抽吸回收卵子前发生排卵，使卵子回收率低、受精率下降、妊娠率下降。

卵泡期过高的LH水平或早发的LH峰可明显影响超排卵的质量而导致治疗的中断，即取消周期。因此，调整卵泡期的LH水平和抑制早发的LH峰已成为保证超排卵质量的重要手段之一，对减少早发LH峰的出现、降低取消周期的发生率有显著的作用。文献报道，在采用促性腺激素释放激素激动剂进行垂体调节后，取消周期的发生率可降至5%以下。

四、超排卵前的处理

许多研究已经证明，卵子暴露于高水平的LH环境下，不但会影响卵子的质量，还会影响卵子的受精乃至受精后的卵裂、胚胎发育甚至导致流产率的升高。升高的雄激素水平可以导致卵泡的闭锁，抑制卵泡的生长、干扰内膜的发育，从而导致超排卵和胚胎植入的失败。

PCOS病人存在复杂的内分泌异常，高血清LH和T水平是PCOS的特征性表现。这些异常是导致这些病人超排卵治疗失败的重要原因，因此，在超排卵前进行一定的处理是非常必要的。对这些病人在超排卵前使用1～2周期的醋酸环丙孕酮（CPA）或其复合制剂如达英-35等，可明显降低血LH及T水平。必要时可同时加用雄激素受体拮抗药螺内酯40～80mg/d。这对于改善PCOS患者的卵巢对促排卵的反应性和减少流产率有一定的帮助。在超排卵前采用一般的避孕药1～2个月，也可取得一定的效果。

PCOS患者还存在复杂的代谢异常，肥胖和胰岛素抵抗及继发性高胰岛素血症是一些PCOS患者的表现之一。对肥胖的患者在超排卵前采取一定的措施减低体重，以降低血胰岛素水平和IGF-Ⅰ水平，从而减少卵巢源性及外周转化而来的雄激素的产生，对于改善超排卵的效果也有一定的帮助。

超排卵前的这种治疗，因部分纠正了患者的内分泌异常，如减少了雄激素的产生，降低了外周血中的雄激素水平或改变了外周血中各种激素的比例而纠正了它们对垂体的异常反馈，使后续周期的LH分泌或雄激素产生减少，从而有利于改善超排卵的质量。

五、使用FSH进行超排卵

（一）FSH的结构和生物作用

FSH是一种由脑垂体前叶嗜碱性细胞合成与分泌的高度糖基化蛋白，与脑垂体分泌的其他糖蛋白激素如促黄体激素（LH）、促甲状腺激素（TSH），还有胎盘分泌的促绒毛膜激素（HCG）共同组成糖蛋白家族。FSH分子量为33 000，由两个非共价α及β亚基组成，α亚基含有92个氨基酸，与LH及HCG的α亚基相似，β亚基由115个氨基酸组成，是决定其特异性的组成部分。FSH的分泌呈脉冲式，其血中浓度取决于脉冲分泌的频率、释放激素量及降解速率。女性卵泡颗粒细胞上含有FSH的特异性受体，FSH与受体结合后产生两种作用，一方面活化芳香化酶，另一方面诱导LH受体生成。内膜细胞在LH作用下提供19-雄烯二酮或睾酮，这些底物通过基底膜进入颗粒细胞，活化的芳香化酶把它们转变为17-β雌二醇。雌激素协同FSH使颗粒细胞增生，内膜细胞分化，卵泡液形成，卵泡腔扩大，从而促进卵泡生长和发育成熟。

（二）FSH刺激卵泡发育的阈值理论

目前对于FSH的使用剂量及体内E2水平与发育卵泡个数之间的关系有了初步认识。在临床应用中发现，FSH使用剂量在卵泡无反应和多个卵泡发育之间的变动范围很小，但卵巢反应的个体差异很大，因此，使用外源性FSH诱导排卵时，有可能会出现卵巢过度刺激、多卵泡发育排卵等并发症。针对FSH使用存在的问题，首先由Brown于1978年提出了阈值理论，并得到以后研究的支持。卵泡早期给予FSH可使直径达2～5mm的卵泡出现应答反应而发育，每个卵泡通过其阈值表达，并对FSH有各自的敏感性。当血中FSH浓度达到或超过卵泡发育的阈值时，卵泡即迅速进入最后生长阶段，最敏感卵泡首先开始发育，将成为主卵泡，主卵泡迅速生长并合成分泌雌激素、抑制素、卵巢抑素等，通过负反馈抑制垂体FSH的合成及分泌，从而预防了新卵泡进入快速生长期。当FSH浓度降低后，较小的FSH依赖型卵泡不能获得足够的芳香化能力，此时无适合卵泡发育的环境，而最终闭锁。而主卵泡则通过增加颗粒细胞和FSHR数量，尽管FSH降低，却能适应降低的FSH水平，得以继续生长并排卵。若在卵泡期FSH浓度进一步增加，超过多卵泡发育的阈值水平，则可能会导致卵巢过度刺激或多卵泡排卵。最敏感卵泡发育和多卵泡发育的阈值水平的差别很小，可能小于使用FSH剂量的10%。因此，在使用FSH诱导排卵过程中，其剂量的控制是至关重要的。自然及促排卵周期均存在FSH阈值，其阈值水平依赖于内源性FSH的分泌及代谢。不同个体、不同疾病以及同一个体的不同月经周期其阈值水平均存在差异。

阈值理论的研究表明，在卵泡早期FSH浓度至关重要，一旦FSH达阈值，卵泡将迅速进入生长阶段，FSH达阈值以上持续时间的长短及超过阈值的程度决定最终成熟卵泡的数目。

（三）卵泡刺激素制剂

卵泡刺激素制剂（follicle stimulating hormone，FSH）最初自垂体腺细胞中提取，后来由绝经后妇女尿中提取含等量FSH及LH的HMG。因LH含量与不良反应有关，含量愈高不良反应愈大。十余年前由尿中提取了几乎不含LH的高纯FSH用于助孕技术。无论是从人脑垂体还是从尿液中提取FSH，都存在着生产原料有限、纯度低、生物活性低、外源蛋白污染、潜在微生物污染等缺点。近年有关学者又在体外合成了符合FSH药效学的重组人类FSH（rhFSH）。重组人类FSH由中国仓鼠卵巢遗传工程细胞产生。FSHα及β亚基基因编码自基因库分离，再将功能基因引入中国仓鼠卵巢细胞基因组，进一步合成具人类FSH生物活性的FSH二聚物，纯化后获得高纯度、高特异性的FSH制剂。重组人类FSH制剂与自尿及垂体提取的天然FSHα及β亚基的氨基酸序列、单糖位置及色谱分析有良好的一致性。重组人类FSH制剂是唯一生化纯度超过99%的FSH制剂。与尿源性FSH相比较，rhFSH具有纯度高、几乎不含有外源蛋白污染、不含有LH、唾液酸含量高、等电点恒定、体内半衰期延长、生物活性高、原材料来源无限、无不同生产批次差异性等特点。

FSH的应用剂量及时间依据个体反应性和治疗方案的差异而不同。增加每日剂量的目的是在刺激主卵泡生长发育的同时，刺激其他卵泡的发育，导致多卵泡排卵；减少剂量将使主卵泡发育而其他卵泡闭锁，诱导单卵泡发育成熟，减少并发症的发生。可于卵泡早期如月经周期第3天至第5天开始每天肌内注射75～150U，至恰当的卵巢反应性的出现，再使用HCG诱发排卵。使用过程中应通过超声显像和激素测定进行监护，以防止卵巢过度刺激综合征的发生。极少出现注射部位局部的反应、发热、关节痛等。

六、促性腺激素释放激素激动药进行垂体降调节

（一）促性腺激素释放激素

下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，Gn RH）是天然十肽，从下丘脑以一系列小脉冲的形式每60～120min一次释放，与垂体前叶促激素细胞的特殊受体结合后能刺激合成与分泌LH和FSH。

（二）促性腺激素释放激素激动药

Gn RH 10肽氨基酸顺序被阐明以来，给人们合成不同的GnRH类似物提供了可能。GnRH激动药是改变了天然GnRH的第6和第10位氨基酸，即以D型氨基酸取代第6位的甘氨酸，乙基酰胺取代第10位的甘酰胺，这种改变可使其比天然Gn RH的半衰期较长，与受体有更高的亲和力，与受体结合后有类Gn RH作用，效能较天然的增加上百倍，且更为持久。用药初期因其激动作用有一个短促的血浆促性腺激素高峰，称为火焰（flare-up）现象。由于受体-配体复合物在胞饮作用下进入细胞内，持续应用使垂体的受体明显地丢失并得不到补充，Gn RH受体被耗竭，因而垂体不能对内源性或外源性的促性腺激素释放激素进一步发生反应；持续而非脉冲式兴奋垂体可能增加它的无反应性，导致垂体的LH和FSH分泌显著减少，呈药物去垂体状态，这称垂体降调节，但可随停药而恢复。

根据促性腺激素释放激素激动药的特点，在超排卵中使用促性腺激素释放激素激动药可达到如下目的：①利用垂体的降调节，减少早发LH峰的发生，以免在不适当的卵子成熟阶段引发卵细胞的减数分裂的恢复，严重影响卵子的质量；②利用垂体的降调节，减少内源性的LH分泌，降低血浆内的LH水平，减少卵子暴露在超高水平LH的可能，特别是对于基础LH水平升高的多囊卵巢综合征的病人尤为合适；③在卵泡的募集阶段使用药物，利用给药初期的一个短促的血浆促性腺激素高峰，从而增加卵泡募集的数量；④利用垂体的降调节，使卵巢在药物去垂体的状态下相对“停止”活动一定的时间，然后使用外源性促性腺激素，期望卵巢内的卵泡能同时启动发育，从而改善卵泡发育的同步化，争取在同一时间点有更多的卵泡成熟；⑤利用垂体的降调节，取消卵泡成熟后排卵前的内源性LH峰，从而可以更主动地决定HCG的使用时间，有利于工作的安排。

（三）促性腺激素释放激素激动药使用方案

根据促性腺激素释放激素激动药开始使用的时间在月经周期的位置以及与超排卵的促性腺激素使用的配合，可将GnRH-激动药的使用分为3种不同的方案（表21-1）。长方案最常用，它首先使用GnRH-激动药使垂体达到降调节，再应用促性腺激素促排卵，从而有目的地控制和促进卵巢内多个卵泡的同步化发育和成熟，抑制内源性LH峰，阻遏卵泡过早黄素化及卵子早熟。一般于治疗前的月经周期的黄体中期开始使用Gn RH-激动药。由于其激发作用可使Gn暂时升高，10～14d即可达到降调节作用。因此，在黄体中期开始用药14d左右，即达下一周期的第3～5天，开始给予外源性促性腺激素进行超排卵，直至注射HCG时停用GnRH激动药。此方案使卵泡的发育基本上完全的受外源性促性腺激素的控制，因而避免了内源性过高水平的LH或不适宜的LH峰。这一方案主要利用GnRH激动药的垂体降调节作用。超短方案仅利用Gn RH激动药对垂体最初的激发作用，使FSH分泌增加，从而强化卵泡的募集，同时给予外源性Gn，促进卵泡的发育。一般于治疗周期第2～5天的数天时间内给予GnRH激动药，第3天开始给予促性腺激素超排卵。短方案于治疗周期第2天开始应用Gn RH激动药，直到注射HCG时停药，既利用了Gn RH激动药的激发作用，又利用了Gn RH激动药的垂体降调节作用。

表21-1　GnRH激动药的使用方案

七、使用促性腺激素释放激素抑制药抑制LH峰

（一）促性腺激素释放激素拮抗药结构特点

促性腺激素释放激素拮抗药（GnRHA）比Gn RH激动药复杂得多，它不仅改变了第6，10位，还在第1，2，3，5位上有变动：如第一代制剂在第1，2，3，6位上有改变，第二代制剂（如detirelix）的改变在第1，2，3，6，10位，另一种制剂（Nal-Glu）则改变在第1，2，3，5，6，10位。第三代制剂（如cetrorelix）改变在第1，2，3，6，10位。由于它们的分子中以非天然的氨基酸残基取代原有的氨基酸，与Gn RH受体有更高的亲和力，而竞争性占领垂体的Gn RH受体，影响内源性Gn RH与受体的结合，但Gn RH拮抗药没有类Gn-RH作用，不产生垂体去敏感效应，没有Gn-RH激动药的flare-up现象。这为它在COH中的应用提供了有利的条件。但由于第一、二代Gn RH拮抗药可促进组胺的分泌，有较明显的不良反应，如过敏、注射部位红斑等，而新一代Gn RH拮抗药（如Cetrorelix，Ganirelix）解决了这些问题。

（二）促性腺激素释放激素拮抗药作用特点

Gn RH拮抗药的特点是竞争性结合垂体细胞表面的Gn RH受体，并不导致受体的耗竭，使用后可快速而有效的抑制垂体Gn的分泌，对LH的抑制呈剂量依赖性，抑制作用可以被大剂量的Gn RH所逆转。因此，GnRH拮抗药可较好的解决GnRH激动药在超促排卵中存在的一些问题。其一，激动药使用时存在用药初期的激发作用，如在卵泡期使用，可引起多卵泡的生长发育，个别病人即使在黄体期使用，也会导致卵巢内囊肿的形成。为避免激发作用对卵泡周期的影响，最常使用的激动药长方案将开始使用激动药的时间安排在超促排卵周期的上一个周期的黄体期。因此整个方案必须事先设计和安排，无法根据具体情况随时调整且用药时间较长。GnRH拮抗药则可在任何必要的时间（如过早LH峰将可能产生的时间前）开始使用，从而在使用的灵活性上有更大的自由度，并且可根据卵泡生长情况进行相应的调节，有利于治疗方案的个体化。其二，使用激动药时部分患者存在对内源性的促性腺激素分泌的过度抑制，其后果可能导致超排卵的Gn使用时间延长、Gn总用量加大或影响超排卵周期的雌激素的产生甚至黄体期黄体酮的水平，而且还会使部分病人对超排卵反应不良从而导致取消周期。而GnRH拮抗药仅短时间使用，对卵泡的生长发育及其激素的生成以及黄体功能影响较小。此外，在那些可能发生卵巢过度刺激综合征的病人，尚可以GnRH激动药逆转拮抗药对垂体的抑制作用，触发垂体产生LH峰，代替HCG诱发卵泡的最后成熟，以减少卵巢过度刺激综合征的发生。使用Gn RH拮抗药诱发排卵有以下优点：同时出现的LH和FSH峰刺激卵子的最后成熟更接近生理过程；减少未破裂卵泡黄素化的发生；减少OHSS；减少注射HCG引起妊娠试验假阳性的可能。

（三）促性腺激素释放激素拮抗药使用方案

Gn RHA目前已经发展到第三代，主要包括Serono公司的cetrorelix（商品名cetrotide）和Organon公司的ganirelix（商品名antagon），两者在结构上略有差异。cetrorelix的半衰期为36h，ganirelix的半衰期为13h。20世纪90年代以来，越来越多的学者将Gn RHA应用于控制性超促排卵（COH）。临床用药方案主要分为单剂和多剂方案。单剂方案于超促排卵的第7天加用cetrorelix 3mg。使用Gn RHA第5天后，若仍未决定取卵，则加用cetrorelix 0.25mg/d至注射人绒促性素（HCG）日。多剂方案于超促排卵的第5天或第6天或主导卵泡达到14mm直径后加用cetrorelix 0.25mg/d，直至注射HCG日。Gn RHA无起爆效应，因此，没有GnRHa周期出现的卵巢囊肿问题。应用Gn RHA促排时间短，Gn用量少，使用方便、经济，并且使用GnRHA周期可降低OHSS的发生率。

因此，GnRH拮抗药的使用在超促排卵中是安全、有效且更为方便的手段，其综合的效果有待进一步的观察。

八、黄体期的支持

（一）自然月经周期黄体的变化

正常月经周期血液内激素变化与卵巢、子宫内膜的关系如下：在前一月经周期黄体萎缩后，雌激素和孕激素的分泌量随之下降，解除了对下丘脑及垂体的抑制。下丘脑产生的促性腺激素释放激素通过垂体门静脉系统进入垂体前叶，促使促卵泡激素和促黄体生成激素的分泌及释放。在促卵泡激素和促黄体生成激素的协同作用下，卵巢中卵泡逐渐发育成熟，并产生雌激素，使子宫内膜发生增生期变化。卵泡发育成熟后，体内雌激素出现第一个高峰。雌激素分泌量增多，对下丘脑、垂体产生反馈作用，抑制促卵泡激素的产生，促进促黄体生成激素分泌增多，出现促黄体生成激素峰，触发了排卵。排卵后黄体形成，分泌雌激素和孕激素，血孕酮水平在排卵后约4d上升至一定水平，孕酮每1～4小时呈脉冲式分泌，血浓度波动在4～20μg/L，孕酮分泌量是E2分泌量的40倍。并持续1周左右，在它们的共同作用下，子宫内膜发生典型的分泌期变化。排卵后，雌激素水平暂时降低，随后又出现第二个较低的高峰。黄体分泌的大量雌激素和孕激素，通过负反馈作用，抑制下丘脑、垂体，使促卵泡激素和促黄体生成激素分泌减少。在排卵后10d左右，黄体萎缩，雌激素和孕激素分泌随之下降，子宫内膜得不到性激素的支持，此时子宫内膜中的血管收缩，内膜坏死而脱落，引起出血，形成月经。黄体萎缩后，也解除了对下丘脑、垂体的抑制，使促性腺激素释放激素再分泌，而开始了另一个月经周期。

正常的黄体功能是胚胎着床和维持妊娠的保障。孕酮和雌二醇（E2）对妊娠必不可少，不仅参与子宫的植入前准备，妊娠期间在两者的协同作用下，子宫内膜还会发生一系列变化而形成蜕膜，子宫通过肌细胞肥大而增大，从而保障妊娠正常进展。即使是妊娠周期也可出现孕酮分泌下降，但胚胎着床后人绒促性素（HCG）对妊娠黄体的刺激可以使孕酮分泌迅速恢复。

（二）超促排卵对黄体功能的影响

自20世纪90年代晚期开始，大多数生殖中心已选择月经前使用促性腺激素释放激素激动药（Gn RHa）的长方案作为正常反应妇女的超促排卵方案。但长方案降调节后的体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期黄体期与自然周期黄体期有诸多不同。超促排卵过程中存在黄体功能缺陷。对于黄体缺陷的发生，研究者多认为是由于促性腺激素释放激素激动药（gonadotropin-releasing hormone agonist，Gn RHa）引起垂体抑制，使得垂体功能恢复相对推迟，短期内促性腺激素分泌不能恢复，导致妊娠早期黄体功能缺陷。

IVF周期取卵时卵泡抽吸使部分颗粒细胞层丢失而影响黄体功能，因为卵泡穿刺术本身引起的卵泡结构损伤，而颗粒细胞是黄体激素分泌的主要来源，随着每个卵泡抽吸掉的颗粒细胞可达1×105～2×106，使相关激素的分泌受损。

超促排卵方案卵巢刺激引起多个卵泡生长，所产生的卵泡期异常升高的E2及孕酮水平，通过负反馈影响垂体黄体生成激素（LH）分泌，导致LH减少，溶黄体提早发生，导致黄体期缩短1～3d，黄体发育不良。月经常可早至采卵后10d来潮，从而妨碍着床。排卵后即黄体早期的血清雌激素浓度异常升高，孕酮浓度提前升高，子宫内膜由增生期提前转为分泌期，“种植窗”提前开放和关闭，子宫内膜发育和胚胎发育不同步，子宫内膜容受性降低，胚胎不能种植。

超促排卵方案中大剂量外源性人绒促性素（HCG）诱发排卵，可能通过负反馈降低黄体期LH浓度，导致黄体功能不全。

在人类黄体发现存在雌激素α和β受体，故推测雌激素可直接作用于黄体而影响其功能。

近年来，Gn RHA方案以其灵活、方便的特点应用于体外受精-胚胎移植周期。与Gn RHa不同，其垂体功能在数小时后就能恢复对GnRH的反应。正常妇女使用Gn-RHA后黄体期长度和孕酮浓度均正常，表明其对自然周期黄体期无不良影响。故有学者主张卵泡晚期使用Gn RHA不需要黄体支持。但体外实验显示，GnRHA虽不影响人黄体颗粒细胞分泌类固醇激素，但减少血管内皮生长因子（VEGF）的分泌，而VEGF对维持黄体功能有重要作用，可增强卵泡的微血管网，促成正常黄体的形成。多项研究认为在IVF周期中使用Gn RHA会导致黄体期功能缺陷。Beckers等证实，在使用Gn-RHA的IVF周期中，没有黄体支持会导致黄体期LH水平低下，孕酮浓度降低，溶黄体提早发生，妊娠率下降。因此认为有必要黄体支持。

（三）黄体支持的时间

1.黄体支持的开始时间 孕酮作为黄体支持开始的时间从取卵前至ET后4d不等。有研究表明在取卵前给予孕激素会降低IVF周期临床妊娠率。Silverberg等认为HCG日孕酮＞1.9ng/ml，会降低妊娠率，引起内膜提前向分泌期转化，取卵前孕酮水平过高对胚胎种植是有不利影响的。在IVF周期中，ET时高频率的子宫收缩可能影响胚胎定位，干扰着床，降低妊娠率，在IVF中，胚胎到达宫腔时间早（多在取卵后72h）。故早期开始黄体支持可以改善子宫内膜。故有学者认为，在ET前使用孕酮能减少子宫收缩，从而改善IVF结局。Mochtar等认为，黄体支持开始于HCG日、取卵日、移植日对持续妊娠率无显著影响。但黄体支持延迟至移植后3d开始会影响长方案的临床妊娠率。

2.黄体终止的时间 传统的黄体支持方案持续至妊娠10～12周，时间较长。目前对这个观点已有很多争论。胎盘功能开始逐渐取代妊娠黄体的时间为妊娠6～7周，这成为早期停用黄体支持的理论基础。有学者比较黄体支持2周即妊娠试验阳性后停用与继续再支持2周或3周，发现两组的妊娠率、流产率、出生率无显著差异，因此认为黄体支持持续2周即可。Proctor等对使用孕酮直至妊娠12周组与妊娠4周（即取卵后2周妊娠试验阳性）组的临床妊娠率和活婴出生率进行比较，结果无统计学差异，且认为妊娠期前3个月补充孕酮可能延迟但不能避免流产的发生，不能改善活婴出生率，故无证据表明需要补充至妊娠3个月。有研究显示，最早可以在7d龄的胚胎检测到HCG，在血清HCG阳性后7d滋养细胞已经分泌大量的孕酮。很多的临床研究证实，移植后最初2周用孕酮支持黄体是有益的。Kirsten认为，孕酮支持超过2周是没有理论依据的，在外源性HCG清除至内源性HCG产量增加这段时间给予孕酮支持黄体是有必要的。随着滋养细胞HCG的合成与分泌，黄体就可以分泌足够的孕酮，孕酮支持超过2周并不增加分娩率。以上从理论和实践上说明黄体支持的时间是可以缩短的。

（四）黄体支持的药物

黄体支持的药物有孕酮、HCG和雌激素，然而各种药物的使用剂型、用量、持续时间及用药方案尚存有争议。目前应用于临床的黄体支持药物包括：孕激素、雌激素、HCG。

1.孕激素 孕激素可以有3种途径给药：肌内注射和口服、阴道给药。

孕酮针剂，能提高黄体期血清孕酮浓度，改善黄体功能，提高胚胎移植率和妊娠率，改善IVF结局，其疗效已较为肯定。但针剂需要每天给药，且因为是油剂，会引起疼痛、局部红肿、过敏反应，甚至无菌性脓肿，患者耐受性较差。常用剂量20～100mg/d。

口服制剂，由于肝首关效应，生物利用度下降，90%以上被完全代谢。因此，需要加大口服剂量才能达到使子宫内膜转变的组织最小孕酮浓度。与其他剂型相比，口服制剂妊娠率低，效果较差，且会引起疲劳、头痛、镇静、嗜睡、恶心、面色潮红等不良反应。微粒化孕酮胶囊（utrogest），常用剂量为100mg，3/d。

孕酮衍生物地屈孕酮是孕酮的立体异构体，具有内源性孕酮的生物学活性及临床特性。但化学结构的微小改变，使得地屈孕酮的代谢更稳定，口服后胃肠道吸收好，生物利用度高，而且地屈孕酮的安全性好，在发挥促孕作用的同时，不产生雄激素或抗雄激素活性，对性别发育的影响小。Domitrz等比较地屈孕酮片剂（每次10mg，3/d）和孕酮针剂（25mg/d）在IVF-ET中的疗效，发现两组的妊娠率和胚胎着床率相似，自然流产率在两组之间的差别也无显著性，认为地屈孕酮使用简单方便，并且与孕酮针剂的疗效相当。

阴道制剂，根据孕酮阴道制剂的药动学，经阴道吸收可达到黄体期所需的血清孕酮水平。并且由于孕酮阴道吸收的子宫首关效应，在子宫内膜组织中可产生较高的局部效应，从而避免血清药物浓度高而引起的全身不良反应。Schoolcraft等比较孕酮阴道制剂和针剂在IVF-ET中的使用，发现总妊娠率、临床妊娠率、出生率两组相似。阴道用药患者的全身反应小，可避免肌内注射带来的痛苦，耐受性好，但不良反应为阴道瘙痒、分泌物增多、会阴不适等不良反应。目前临床使用的阴道制剂剂型有栓剂（cyclogest）、胶囊（utrogest）、凝胶（8%crinone）、片剂（endometrin）等。其中，凝胶制剂（8%crinone）由于剂型特殊，可持续恒定剂量释放，避免每日多次用药的不便。经阴道孕酮凝胶制剂与胶囊或栓剂的不良反应无差异，但多数认为凝胶剂型使用简单，阴道分泌物少，患者更容易接受。

2.雌激素 自然周期的黄体主要分泌孕激素，也分泌雌激素。黄体细胞上有雌、孕激素受体（ER，PR），在黄体的微血管上也有ERB的表达，提示其有可能直接对雌激素有反应，雌激素有可能对黄体的血管形成有作用。Jacob等研究发现，长方案应用E＋P黄体支持者较单用P者种植率和妊娠率高。Krzysztof等比较了E2剂量每日0mg，2mg，6mg黄体支持对IVF的影响，结果添加雌激素者较未添加者种植率和妊娠率明显提高，6mg/d组有最好的临床结果。雌激素的给药途径包括口服、经阴道和经皮。常用剂量雌激素戊酸雌二醇（estradiol valerate，E2 valerate），口服2～6mg/d。

3.HCG 在使用降调节的超促排卵周期中，HCG促进黄体产生雌、孕激素，延长黄体寿命，增加妊娠率，降低流产率，克服卵巢刺激引起的黄体功能不足，改善ART的结局。多个研究表明，HCG用于黄体支持比单用孕酮的E2及P水平更高，妊娠率更高或更接近。但是HCG进行黄体支持发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险是孕酮的2倍，流产、多胎妊娠率两者接近。因此，HCG仅用于E2水平较低的卵巢低反应患者。HCG作用机制更符合生理，且不需要每天使用。HCG常于诱发排卵后第3天、第6天和第9天各用2000U。

九、常用促超排卵方案

获得一定数量的成熟卵母细胞是决定辅助生殖技术（ART）治疗周期结局的重要环节，可通过合理选择控制性促排卵方案实现，临床对不同ART技术促排卵最终发育成熟的卵泡数目要求不一。超促排卵方案的选择应根据患者年龄、基础FSH，LH，E2水平、基础状态下阴道超声检查双侧卵巢大小、窦卵泡数目、大小、既往促排卵卵巢的反应性等进行综合判断。在临床实践中逐渐形成一些典型的治疗方案（表21-2）。但应注意的是超促排卵方案并非是一成不变的，实际操作中应根据患者的具体情况对各种药物的使用及其剂量加以调整以实现治疗方案的个体化。

表21-2　几种常用的促超排卵方案

十、超促排卵方案的调整

超促排卵方案的各个环节依据不同的情况可以进行必要的调整。除整个治疗方案使用前的设计外，在同一周期应随时根据情况的变化对药物的使用进行调整。以用药后反应不良为例，通常在一个剂量下用药1周，如反应不良才加量，可递增75U的促性腺激素，3次加量仍无效应停药，并于下一次促超排卵考虑另外的方案。加量过程中应定期检查血中各种激素水平以利于分析。在进行调整时，应对以下问题加以考虑。

（一）各种药物作用的差异

氯米芬价格便宜，可减少外源性促性腺激素的用量；长效的促性腺激素释放激素类似物对内源性的促性腺激素有更强的降调节作用；较之HMG，各种FSH特别是rhFSH的纯度高，不良反应少，所获卵子质量可能较高。

（二）治疗的目的

如果超促排卵是不育治疗的初步阶段，如结合使用宫腔内的人工授精，则可以不使用降调节，也可结合使用氯米芬，于月经的第3天开始每天50～150mg，连续5d，这样可减少促性腺激素的用量。

（三）患者对超促排卵的反应性

如果已知患者对超促排卵治疗的反应不良，可提前于月经的第3天甚至第2天开始使用促性腺激素，还可在此基础上增加促性腺激素的剂量，甚至达每天450U。如患者已知对超促排卵的反应过度，一方面可使用降调节作用较强的促性腺激素释放激素类似物，另一方面可减低促性腺激素的剂量，从每天75U或37.5U开始，视其反应程度而缓慢地增加剂量。

（四）患者的卵泡发育模式

如在以前的超促排卵中的主要问题是卵泡的数量不足，可提前使用促性腺激素，于月经第2天或第3天开始，或者在开始数天使用高剂量，每天225～300U，数天后减至常规剂量。如果主要表现为卵泡的生长速度缓慢，可于超促排卵中使用FSH和HMG各75U，后者成分中的LH可使卵泡的生长速度略有加速。

（五）患者的年龄

年龄是影响患者对超促排卵反应性的重要因素。年龄＜35岁可使用常规方案，年龄＞35岁则提前于月经第3天开始用促性腺激素。

（六）患者的其他病理情况

并发有子宫内膜异位症者，可于治疗前使用1～3次的长效促性腺激素释放激素类似物，以抑制异位的子宫内膜生长，然后在最后一次给药失效前（一般于给药的第29天）同时开始短效促性腺激素释放激素类似物和促性腺激素给药，进行超促排卵。应注意的是在此方案下卵巢的反应性可能因此而受影响，必要时可增加促性腺激素的剂量；若患者自身的LH基础水平较高，也可使用作用较强的长效促性腺激素释放激素类似物如decapeptyle，再于第29天开始短效促性腺激素释放激素类似物和促超排卵给药。多囊卵巢综合征的患者，其基础的LH水平较高，而且对外源性的促性腺激素发生反应的阈值和发生过度反应的阈值很接近，临床上很难掌握适当的刺激剂量，表现为在低剂量时不能驱动卵泡的生长，加大剂量后又出现大量的卵泡同时生长发育，容易发生卵巢过度刺激综合征，此类患者为方便调控卵泡的发育，应使用调节作用强的长效促性腺激素释放激素类似物。