肺血栓栓塞症治疗方案

（一）急性肺血栓栓塞症的治疗

1．一般处理　对高度疑诊或确诊肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静药；胸痛者可予止痛药；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

2．呼吸循环支持治疗　对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可经鼻（面）罩无创性机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。

对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺（Dobutamine）和多巴胺（Dopamine）；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺（Metaraminol）、肾上腺素等。

3．溶栓治疗　溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。

溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，以及出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积的PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。

溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证有2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性卒中；10d内的胃肠道出血；10d内的严重创伤；1个月内的神经外科手术或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/L；妊娠；细菌性胸膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

常见的溶栓药物有尿激酶（Urokinase，UK）、链激酶（Streptokinase，SK）和重组网织型纤溶酶原激活物（r-tPA）。溶栓方案与剂量：①UK负荷量4 400U/kg，静脉注射10min，随后以2 200U/（kg·h）持续静脉滴注12h；还可考虑2h溶栓方案20 000U/kg持续静脉滴注2h。②SK负荷量250 000U，静脉注射30min，随后以100 000U/h持续静脉滴注24h。SK具有抗原性，故用药前肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止变态反应。③r-tPA，50～100mg持续静脉滴注2h。

使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。但以r-tPA溶栓时，必须同时应用肝素治疗。

溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血酶原时间（prothrombin time，PT）或活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。

溶栓后注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

4．抗凝治疗　为PTE和深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的基本治疗方法，可以有效地防止血栓的形成和复发。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和华法林（Warfarin）。一般认为抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。

临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。

应用肝素或低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，难以控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

（1）肝素的推荐用法：予3 000～5 000U或按体重80U/kg静脉注射，继之以18U/（kg·h），持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4～6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持与正常值的1.5～2.5倍。达到稳定治疗水平后，应该每天上午测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方法给药。一般先予静脉注射负荷量3 000～5 000U，然后按体重250U/kg剂量每12小时皮下注射1次。

因肝素可能会引起血小板减少症（HIT），在使用肝素的第3—5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，应在第7—10天和第14天复查。HIT很少于肝素治疗的2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用肝素。一般在停用肝素后10d内血小板开始逐渐恢复。

（2）低分子肝素的推荐用法：根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性并据以调整剂量。

低分子肝素与肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低。除无需常规监测APTT外，在应用低分子肝素的前5～7d无需监测血小板数量。当疗程长于7d时，需开始每隔2～3天检查血小板计数。

肝素或低分子肝素至少需应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长。

（3）华法林：可以在肝素或低分子肝素应用后的第1—3天加用口服抗凝药华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素或低分子肝素需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测定2或3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。

抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）、合并肺源性心脏病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心磷脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝。

妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。

华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。

5．肺动脉血栓摘除术　风险大，死亡率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。

6．经静脉导管碎解和抽吸血栓　用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证包括肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者，包括溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓和积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

7．静脉滤器　为防止下肢大块静脉血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适用于下肢近端静脉血栓，抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。

对于上肢DVT病例还可以应用上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝；定期复查有无滤器上血栓形成。

（二）慢性栓塞性肺动脉高压的治疗

1．严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例　若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。

2．介入治疗　球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少。

3．口服华法林　可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为3.0～5.0mg/d，根据INR调整剂量，保持INR为2～3。

4．其他　存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。使用血管扩张药降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。