一、放线菌病
放线菌病（actinomycosis）是由厌氧放线菌引起的化脓性和肉芽肿性炎症反应。表现为皮肤脓肿或炎性肿块，破溃后形成窦道，继之形成瘢痕，脓液中可以找到由放线菌组成的硫黄色颗粒。此病世界各地均有，我国于1904年在宜昌首先发现。本病与诺卡菌病均属细菌感染，因其与真菌相似，故列入此章。
【病因】
病原菌为人型放线菌（以色列放线菌）、牛型放线菌，偶见其他放线菌，革兰染色阳性，细胞壁化学组成类似细菌而异于真菌，放线菌为厌氧菌，在人体内寄生，尤其在口腔中常可见到。皮肤黏膜或内脏黏膜破损是放线菌进入人体的发病条件。
【临床表现】
1．皮肤型 损害初发为坚实的结节或斑块，以后发展成窦道，渗液中见到谷样或硫黄样颗粒。病程慢性，遗留坚硬的瘢痕。
2．面颈型放线菌病 此型常见，感染从龋齿、扁桃体或拔牙处开始，皮损为暗红色或紫色的肿胀或结节，再继续向周围组织扩散，与皮肤紧贴，形成不规则的质地坚硬的暗红色肿块，以后化脓穿孔，形成瘘管，流出溶液，并有硫黄色颗粒排出。X线检查可见，骨皮质受损。
3．胸部型放线菌病 可原发或由颈部、腹部播散，如肺部受累，可发生低热、咳嗽、脓痰、盗汗。损害继续扩散，累及胸膜、心包膜、胸壁，产生瘘管，排出溶液，可表现为胸膜炎、心包炎症状。X线可显示肺实变，晚期常有胸膜粘连、胸腔积液。
4．腹部型放线菌病 最常见的为肠道放线菌病，是由于吞入口腔内的放线菌而感染。开始可在盲肠部位有不显著的阑尾炎症状，继而在盲肠部位或腹腔其他部位出现不规则肿块。可以发展到女性内生殖器。损害可累及肝、肾、腹膜后组织、膀胱，可侵入横膈、肺及胸膜。也可侵及骨盆或血行播散。
5．脑型放线菌病 少见，局限性脑脓肿，可呈弥漫型，少数引起脑膜炎。
【实验室检查】
1．颗粒涂片镜检 可见颗粒中央有直径1μm菌丝缠绕的团块，周围有革兰染色阳性的棒状体，呈放射状排列。
2．厌氧菌培养 较困难，颗粒必须多次用生理盐水洗涤，放入消毒试管内打碎，离心2～3次，去除颗粒表面细菌，划线接种于脑心浸汁血琼脂平皿上，置于含CO2厌氧缸中，37℃培养3～7d。
【组织病理】
放线菌感染同时激起化脓性和伴有剧烈纤维化的肉芽肿性炎症反应，损害内见到浆细胞、多核巨细胞，胞质为泡沫样，硫黄颗粒中心染色为嗜碱性。
【诊断与鉴别诊断】
典型临床表现和实验室检查可做出诊断，本病须与孢子丝菌病、诺卡菌病、瘰疬性皮肤结核、肿瘤、结节病、梅毒鉴别。
【治疗】
1．系统治疗
（1）青霉素，每日静脉滴注1 000万～2 000万U，2～3／d，4～6周，皮损变平后，改用青霉素V口服，2～4g／d，连用2个月。也可用林可霉素、四环素、氯霉素、链霉素、头孢曲松。
（2）复方磺胺甲
唑，口服1～2g。尚可10%碘化钾口服。
2．手术治疗 切开引流和切除坏死组织。
3．X线照射治疗 颈面部浅在的放线菌病灶可用X线局部照射辅助治疗。
【预后】
以上几种类型中，通常颈部放线菌病治疗效果最好。当可以行外科治疗并长期使用青霉素时，有望治愈。
二、诺卡菌病
诺卡菌病（nocardiosis）是由诺卡菌所致的急性、慢性化脓性或肉芽肿性细菌感染性疾病。为真菌类似微生物感染。常见的致病菌有星形诺卡菌（90%）和巴西诺卡菌（7%）。感染多由外伤后经皮肤或呼吸道吸入引起。患者大多伴有机体免疫功能低下。
【临床表现】
1．皮肤原发诺卡菌病 有外伤和泥土接触史或由植物刺伤皮肤而植入。损害有脓疱、皮下结节、慢性窦道。脓液中见到“颗粒”，颗粒小呈黄白色。疣状结节似结核样损害或表现为皮肤淋巴综合征而类似孢子菌丝样诺卡菌。诺卡菌引起的足菌肿与放线菌或其他真菌引起的相似。
2．肺诺卡菌病 肺部损害最多见（75%），表现为咳嗽、气急、胸痛、无力或咯血等，类似肺结核、肺脓肿或肺癌。
3．脑诺卡菌病 多继发于肺部病变，表现为并发或多发性脑脓肿。
4．播散性诺卡菌病 由肺诺卡菌播散到脑（27%）、肾（8%）、心、胃、肠、肝、脾、淋巴结、皮肤（9%）等，预后不良。
【实验室检查】
痰或脓液直接镜检可见革兰染色阳性，菌丝纤细，部分抗酸染色的菌丝。培养多为星形诺卡菌，有时为巴西诺卡菌。
组织病理为化脓性肉芽肿样改变，有多种炎症细胞浸润，以中性粒细胞为主。损害内可见革兰染色阳性的细长分枝菌丝，直径0．5～1μm。
【诊断与鉴别诊断】
应根据临床表现进行分析，配合病理学检查，鉴别其他疾病，方能做出诊断。鉴别的疾病有结核病、放线菌病、足菌肿。
【治疗】
1．系统治疗 磺胺类药物，如磺胺嘧啶、磺胺甲
唑（SMZ）等。亦可加用甲氧苄啶（TMP）增强疗效，使用4～6g／d以上的磺胺，疗程应持续3～6个月。目前最常用方案为SMZ 800～1 250 mg，TMP 160～200mg，口服，2／d，或复方磺胺甲
唑2g／d。
2．其他抗菌药 急性期可用链霉素1～2g／d肌内注射，或米诺环素和复方阿莫西林分别用于星形诺卡菌和巴西诺卡菌。阿米卡星（Amikacin）和头孢曲松钠联合应用也有效。
3．手术治疗 对脓胸、肺脓肿、脑脓肿可手术切除或切开引流，皮肤脓肿窦道亦可施行手术。可配合系统治疗加速疗效，改善预后。
（吴志华 吴 江）
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