中枢神经系统真菌感染

中枢神经系统真菌感染通常继发于全身性真菌感染过程中，较细菌感染少见。对人类有致病性的真菌有300余种，常见的感染性真菌病只有十几种，大多数真菌病可累及中枢神经系统。中枢神经系统真菌感染常并发于全身消耗性疾病（如糖尿病、恶性肿瘤、血液病和AIDS等），创伤或大面积烧伤，长期大剂量使用抗生素、皮质类固醇或免疫抑制药等。

新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis）是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易误诊。新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中，为条件致病菌，当宿主的免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。新型隐球菌脑膜炎可以单独发生，但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时，如AIDS、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入体内。

（一）诊断依据

1．临床表现

（1）通常起病隐袭，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续性并进行性加重；在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。

（2）多数患者有明显的颈强和Kernig征。少数患者出现精神症状和局灶性神经体征，如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、痫性发作、肢体瘫痪和共济失调等。大多数病人出现颅内压增高的表现，如不同程度的意识障碍，视盘水肿及后期视神经萎缩。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的表现，常累及听神经、面神经和动眼神经等。也可因脑室系统梗阻出现脑积水。

2．辅助检查

（1）脑脊液检查：压力常增高；细胞数多为（10～500）×106／L，以淋巴细胞为主；蛋白含量增高；糖含量降低；脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断；脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。

（2）头部影像学检查：头颅CT和MRI可助于诊断脑积水，发现肉芽肿病灶或软化坏死灶。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。

（二）治疗方法

1．抗真菌治疗

（1）两性霉素B（AmB，庐山霉素）：是目前药效最强的抗真菌药物，是隐球菌脑膜炎首选治疗用药。但因其不良反应多且严重，主张与氟康唑和5－氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。成人首次用两性霉素B　1～2mg／d，加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，6h滴完；以后每日增加剂量2～5mg，直至1mg／（kg·d），通常维持12周。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫发作、白细胞或血小板减少等。

（2）氟康唑（fluconazole）：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药物浓度高，对隐球菌脑膜炎有特效，通常首次剂量400mg口服，以后每日1次口服200～400mg，5～10d可达稳态血药浓度，疗程一般6～12个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。

（3）5－氟胞嘧啶（flucytosine，5－FC）：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，且易产生耐受性。剂量为每天（50～150）mg／kg，分3～4次口服，1个疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害等。

2．对症及全身支持治疗　颅内压增高者可用脱水药，并注意防治脑疝；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并应注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理、防治肺感染及泌尿系统感染等。

（三）预后

本病常呈进行性加重过程，预后不良，病死率较高，即使不伴其他疾病，病死率也高达40%。未经抗真菌治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。经抗真菌治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，偶见几年内病情反复缓解和加重者。但极个别患者也可自愈。