表浅真菌病

一、花 斑 癣

花斑癣（tinea versicolor）俗称汗斑，是球形马拉色菌（Malassezia．spp）感染角质层引起的一种浅表慢性皮肤真菌病。马拉色菌是一种机会致病菌，并非传染所致，而是在某些有利条件下，皮肤正常菌群过度生长所致。

【病因与发病机制】

马拉色菌属角层癣菌。图17-3所示的镜下可见圆形和卵圆形两种形态孢子，为同一种真菌的不同形态，本病发病有病原菌、促发因素及遗传易感人群三个方面原因。球形马拉色菌是皮肤的常见菌群，其寄生于浅表角质层的细胞内和表面，头皮及胸背检出率为74%～100%，属条件致病菌，有家族易感性，为多基因遗传，本病发生与多对基因有关。接触传染不多见，高温高湿、多脂多汗等条件下，该菌寄生密度增加可由腐生性酵母型转化为致病性菌丝型而致病。该菌在体外能产生二羟酸，该物质具有抑制酪氨酸酶和黑素细胞的细胞毒作用，从而可引起花斑癣损害的色素减退。

【临床表现】

图17-3　马拉色菌感染

图示短的菌丝及成群孢子聚集

1．基本损害 损害为围绕毛孔的圆形点状斑疹，以后逐渐增大至甲盖大小，边缘清楚。损害可融合成不规则大片形、地图状，周围可有新疹。表面附有少量糠状鳞屑。呈肤色、灰白色、淡黄色、淡红色或褐色，多种颜色共存，状如花斑。有时可合并毛囊性丘疹。

2．发病特征 皮疹无炎症反应，偶有轻痒。好发于前额、面部、胸背部及颈、腋、腹部、四肢近心端，婴幼儿面部也可发生。以青壮年男性多见。病程慢性，冬季皮疹减轻或消失，夏季可复发。如果不去除诱因，皮损可持续数年，皮损感染根除后，色素异常仍可持续数月。

3．临床分型 临床表现和颜色呈病谱性：①斑疹型；②毛囊丘疹型，损害沿毛囊分布，类似毛囊丘疹；③色素沉着型，黄褐色至暗褐色；④色素减退型，马拉色菌产生二羟酶抑制多巴酸酶反应使黑素细胞损伤。

【诊断与鉴别诊断】

根据典型临床表现，刮取皮屑做真菌直接镜检，可见弯曲或弧形菌线和簇状圆形厚壁孢子，以及皮损在滤过紫外线灯（Wood灯）下呈不规则黄色荧光和白色荧光等容易诊断。应与白癜风、白色糠疹、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、二期梅毒疹鉴别。

【防治】

灰黄霉素治疗花斑癣无效，很多药物能杀灭真菌，但有40%～60%的患者病情复发。

1．局部治疗 2%克霉唑霜、1%特比萘芬霜外用（该药不经汗腺分泌，口服无效）；2．5%硫化硒霜或洗剂、1%联苯苄唑霜或2%酮康唑洗剂，一般用药2～4周可临床治愈。内衣应煮沸消毒。治愈后仍须继续用药2周以防复发。

2．系统治疗 伊曲康唑200mg，1／d，连续7d，在4周后89%治愈。氟康唑，300mg或400mg，每周1次，疗效显著。

3．预防复发 2%酮康唑香波（采乐）外涂，5～10min冲洗干净，每周1次，口服伊曲康唑0．2g或氟康唑0．15g，每月1次，预防复发。

【预后】

色素减退斑和色素沉着斑需较长时间才能慢慢消退。如果没有偶尔给予预防性服药，2～12个月后可能复发。花斑癣发病与遗传易感性有关，虽然治疗有效，但治愈后第1年复发率为60%，第2年复发率为80%。

二、马拉色菌毛囊炎

马拉色菌毛囊炎（Malassezia folliculitis）又称糠秕孢子菌毛囊炎（pityrosporum folliculitis），是由糠秕或球形马拉色菌（Malassezia furfur／globusa）引起的毛囊炎性病变。与花斑癣的病原体相同。

马拉色菌为皮肤表面的常驻菌，该菌引起毛囊堵塞导致毛囊口扩张产生炎症，糖尿病、使用糖皮质激素及广谱抗生素均为促发本病的因素。Hodgkin患者易感染马拉色菌毛囊炎。

【临床表现】

1．发病特征 发病多在30岁左右，女多于男，好发于面部、躯干，也可见于四肢。患者活跃的皮脂腺可提供马拉色菌所需的富脂环境。衣着闭塞和油性皮肤可能是重要易患因素，本病常被诊断为痤疮。

2．皮肤损害 皮疹主要为毛囊炎性圆顶状丘疹，直径2～4mm，间有脓疱，散在分布，且对称，可有4种基本皮损，即毛囊性丘疹、脓疱、结节和囊肿，伴有痒感、刺痛或烧灼感。

3．临床分型

（1）青年型：背、上胸部毛囊丘疹或毛囊脓疱疹，多发生于日晒、应用抗生素或免疫抑制药后。

（2）脂溢性皮炎型：脂溢性皮炎者，胸背多发毛囊性丘疹。

（3）艾滋病型：面部、躯干和下肢，皮损呈多发性脓疱，严重脂溢性皮炎患者对治疗抵抗。

【组织病理】

应用PAS染色，可见毛囊内大量圆形或卵圆形芽生孢子，聚集成堆，毛囊上部中央凹陷的圆顶丘疹及其周围有单核细胞聚集，附近真皮内血管周围有炎症细胞浸润。

【诊断】

诊断主要依据临床表现和组织病理变化。真菌检查虽有阳性发现，氢氧化钾检查见大量圆形、出芽的酵母细胞和菌丝；Wood灯下呈黄绿色荧光，但仅可作为参考。因该菌属双相型嗜脂酵母菌，也存在于正常人的皮肤。一般临床诊断不难，但需与痤疮、其他类型的毛囊炎等相鉴别。

【治疗】

1．局部治疗 外用硫化硒、丙二醇、1%克霉唑、1%联苯苄唑酊、1%特比萘芬霜、1%联苯苄唑霜、2%酮康唑洗剂（采乐洗剂）等制剂。

2．系统治疗 伊曲康唑（400mg，1／d，饭后服用，每个月服1周，间歇治疗2个月）、氟康唑（50mg，1／d，饭后服用，连服7～14d；或150mg，每周1～2次，共4次）等抗真菌药，都有满意效果。但停药后易复发，故需间歇用药以巩固疗效，如每周1次伊曲康唑（200mg，口服），每周用上述药物外涂。

3．其他 马拉色菌侵犯毛囊，部位较深，一般外用抗真菌疗效差，应选用含渗透剂的抗真菌药。联合酮康唑香波和口服酮康唑（200mg／d，连续4周）能清除所有患者的皮损。

【预后】

由于真菌位于毛囊内，单纯外用药物不如花斑癣疗效快，通常需用药4～6周。

三、毛结节病

毛结节病（piedral）系毛干的真菌感染，特点为毛干外包绕坚实的结节。

（一）黑毛结节病

黑毛结节病（black piedra）是由何德毛结节菌（piedraia hortae）引起的头发感染。多发于热带地区，表现为毛干上坚硬的黑色小结节，真菌在头发角层下生长，可引起头发折断，在同一条发干上可发生多个黑色小结节。

病发KOH镜检可见结节由致密、成堆的真菌细胞团块组成，并可见子囊。每个子囊内含2～8个新月形子囊孢子。培养菌落呈棕色或黑色，能在沙氏培养基上生长。

（二）白毛结节病

白毛结节病（white piedra）是由白吉利丝孢酵母（trichosporon beigelii）引起的头发感染。

见于白血病、多发性骨髓瘤、慢性活动性肝炎、骨髓发育不全或肾移植等免疫抑制的患者。也有报道经常静脉用药者由于长期静脉给予细胞毒性药物和多种抗生素治疗，破坏了胃肠黏膜屏障，引起这种真菌的内脏和皮肤损害。

表现为同一毛干上发生白色小结节，质地较黑毛结节病的黑色小结节软，在同一发干上同时可有黑色小结节。头发角质层受侵犯，也可产生头发折断。

KOH镜检可见结节内分隔菌丝和关节孢子。该菌在真菌培养基上生长快，3d内可形成白色乳酪状菌落或脑回状菌落。

治疗：①剃除头发，局部给予1∶2 000氯化汞、复方苯甲酸软膏、5%～8%硫黄软膏外用。②如引起内脏损害和皮肤损害者可给予两性霉素B和氟胞嘧啶治疗。

四、掌 黑 癣

掌黑癣（tinea nigra palmaris），简称为黑癣（tinea nigra），由暗色孢科（dematiaceae）真菌引起，是一种浅表型暗色丝孢霉病，常在手掌及趾部上形成淡褐色或黑绿色斑。

【临床表现】

19岁以下女性多见。好发于手掌和手指掌面，跖或掌、跖同时受累少见。开始为淡褐色斑点，边界清楚，不高出皮面，常为单个。以后逐渐离心性扩大，色泽变深，尤其是边缘，呈黑绿色，酷似硝酸银染色（图17-4）。偶有少许鳞屑，无自觉症状。

【实验室检查】

直接镜检可见淡褐色或橄榄色菌丝及芽生细胞。菌丝呈分隔状，直径1．5～5．0μm。卵圆形至梭形酵母样细胞单个或成对出现，3μm×10μm大小，中间有隔。

图17-4　掌黑癣

皮损类似硝酸银染色

【鉴别诊断】

需与交界痣、黑素瘤鉴别。

【治疗】

外用角质剥离药和抗真菌制剂可治愈，如复方苯甲酸软膏、2%碘酊、5%硫黄软膏、克霉唑霜、咪康唑霜等，应持续2～3周以防止复发。

【预后】

外用咪唑类药物如克霉唑、咪康唑、酮康唑、硫康唑和益康唑有效，灰黄霉素无效。单纯用15号Bard-Parker解剖刀刮掉浅表的表皮组织常有效。