浅层皮肤和毛囊感染

一、脓 疱 疮

脓疱疮（impetigo）是一种常见的化脓性皮肤病，具有接触传染和自体接种感染的特性，易在儿童中流行。

【病因】

本病主要由凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，以71型及其亚群常见，有时为80／81型，其中40%是产青霉素酶的金黄色葡萄球菌，约10%为链球菌所致，多为A组3型、13型、2型、8型、49型及57型；少数由凝固酶阳性白色葡萄球菌引起的（表14-2），金黄色葡萄球菌产生的毒素也可导致大疱性脓疱病、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征及中毒性休克综合征。

表14-2　广义脓疱疮的病因

【临床表现】

1．基本损害 为成群脓疱，脓疱大小依致病菌而不同，疱壁薄，脓疱周围有红晕，可互相融合。破溃后露出红色糜烂面，脓液干燥后形成黄色或蜜黄色结痂。

2．发病特征 多见于夏秋多汗闷热季节，好发于2-7岁儿童。有高度传染性，也可见于免疫缺陷的老年人。好发于颜面、口周、鼻孔周围及四肢等暴露部位，有不同程度的瘙痒。重者近卫淋巴结肿大、发热、畏寒等。少数病例可有链球菌感染后肾小球肾炎，多由M49型化脓性链球菌引起。

3．临床亚型

（1）寻常性脓疱疮：初期局部皮肤发红，为点状红斑或小丘疹，在其上出现小水疱，很快转为脓疱，疱周红晕显著，由于疱壁薄，迅速破裂成糜烂面，脓液干燥后形成层叠形蜡黄色或灰黄色脓痂。

（2）大疱性脓疱疮

①经典型：初期为散在小水疱，疱液澄清，1～ 2d迅速增大，为蚕豆大或更大，疱壁由紧张变松弛，疱周红晕较轻，呈半月形坠积状，疱壁较薄，可破裂形成糜烂面及脓痂，痂呈淡黄色。

②环状脓疱疮：大疱中央愈合，边缘痂下的脓液向四周外溢，呈环状外观。

③回状脓疱疮：相邻的环状脓疱疮可互相连接而形成。

（3）新生儿脓疱疮：有认为系金黄色葡萄球菌型烫伤样皮肤综合征的轻型。

【实验室检查】

脓液涂片革兰染色及培养。涂片可见革兰阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌和（或）链球菌生长。新生儿脓疱疮为金黄色葡萄球菌，凝固酶试验阳性。

【鉴别诊断】

有时应与水痘、丘疹性荨麻疹、葡萄球菌性烫伤皮肤综合征、梅毒性天疱疮、单纯疱疹鉴别。

【治疗】

药物选择见表14-3。

表14-3脓疱疮的治疗选择

1．局部治疗 用抗菌皂或氯己定洗浴，去除痂皮。对水疱或脓疱，用消毒针穿破，以无菌棉球吸取疱液，避免疱液溢到正常皮肤上。外用10%硫黄炉甘石洗剂、甲紫溶液、2%莫匹罗星（百多邦）软膏、聚维酮碘液（原液含5%，一般用10%湿敷或清洗，小儿按原液1∶10稀释后外用）。

2．系统治疗 β-内酰胺类抗生素，大环内酯类。可口服青霉素V钾、红霉素或头孢菌素、苯唑西林、双氯西林等。注意，铜绿假单胞菌所致的软组织感染可进一步血行播散。最好做脓液培养及药敏试验。

【循证治疗选择】

口服氟氯西林、氯唑西林、红霉素、夫西地酸A，局部应用莫匹罗星或夫西地酸A，局部外用抗菌药B，静脉用抗生素局部外用抗生素C，利福平D，系统应用抗生素E，局部外用抗生素及规则抗金黄色葡萄球菌治疗以减少经鼻咽部的传播E。

【预后】

A组β溶血性链球菌引起的皮肤感染，有时会发生急性肾小球肾炎（AGN）。急性肾小球肾炎最重要的易患因素为引起脓疱病的链球菌。血清49型、55型、57型和60型菌株和M-2型菌株与肾炎相关。金黄色葡萄球菌无肾小球肾炎并发症。

二、深脓疱疮

深脓疱疮（deep impetigo）又名臁疮（ecthyma）。本病的致病菌为β溶血性链球菌，也可与金黄色葡萄球菌混合感染。

【临床表现】

主要发生在儿童下肢，也可能累及成年人及其他部位。皮损可能由微小创伤和疥疮感染有关，细菌毒素导致的血管炎和坏死，或继发于水痘和带状疱疹，边缘较锐利且呈环状。

原发损害为在炎性红斑基础上的水疱或脓疱。向外周及深处发展中心坏死，形成溃疡，表面形成蛎壳样厚痂。痂下有边界清楚的圆形或卵圆形溃疡，基底较硬，上附灰绿色脓性分泌物，2～4周后愈合，遗留瘢痕（图14-1）。儿童多见，皮损泛发亦较常见。

图14-1　臁疮

【伴发疾病】

营养不良、贫血、恶病质。

【诊断】

1．营养不良的体弱儿童或老年人。

2．可有疥疮、水痘、虫咬、糖尿病等病史。

3．深在性脓疱或表面有污褐色厚脓痂的溃疡，可自身接种传染。

4．细菌镜检查到革兰阳性球菌或培养出β溶血性链球菌。

【鉴别诊断】

主要与脓疱疮相鉴别，脓疱疮的痂比臁疮少，且痂下无溃疡。此外，需与Bazin硬红斑、变应性血管炎、疖、梅毒树胶肿鉴别。

【治疗措施】

1．先去除痂皮，外用抗生素软膏，如莫匹罗星。红霉素或双氯西林口服常有效，口服或静脉给予氯喹西林或第一代头孢菌素。

2．物理疗法，如紫外线、红外线、超短波、音频电、氦氖激光均可促进愈合，防止复发。

【病程与预后】

病程2～4周，提高免疫功能，抗菌消炎，预后良好。愈后留有瘢痕。