感染的定义和基本概念

第一节　感染的定义和基本概念

一、感染和传染的概念

感染性疾病是有史以来最常见和多发的疾病，感染和传染是两个既有联系又不尽相同的概念。

感染是指病原体侵入宿主，并在宿主体内异常定植生长，完成病原体自身的生理和生殖过程，其结果是导致受侵机体（宿主）的稳态受损、生理功能紊乱和组织结构破坏等病理状态。侵入宿主的病原体可以是他栖生物、自生生物或自栖生物。

感染是自然界普遍存在的生物学现象，不仅在人类中存在，在所有动、植物，乃至微生物中都会发生。噬菌体的噬菌现象本质上即是噬菌体对细菌的侵袭、感染。

在人类，感染更是常见的病理现象。甚至可以认为，自有人类以来，就有感染性疾病存在。导致人体感染的病原性定植体称病原体，可以是致病性微生物或寄生虫，也可以是具有致病能力的非生物性传染性物质（非生物蛋白体）。致病性微生物如细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、螺旋体和立克次体等；致病性寄生虫有原虫、线虫、吸虫、绦虫和节肢动物。近期发现的“致病性非生物性传染物质”是一类不含核酸而权由蛋白质构成的可自我复制并具感染性的亚病毒因子——朊毒子（Prion，又称为“蛋白质感染因子”），其具体的活动和复制机制尚不清楚，但已证实它们是引起传染性海绵状脑病的病因，包括羊瘙痒症和牛海绵状脑病（也叫“疯牛病”，感染人则称克雅病），这些疾病对脑组织结构的影响都是致命的和难以医治的。这些病原体通过某些途径异常定植于人体，完成病原体的生理和生殖过程，打破了人体内环境稳态，使人体出现一系列临床症状并发生疾病。

但是，体内有微生物定植和生长，并不一定都会产生病理现象，例如，人体呼吸道和消化道中存在大量细菌，一般情况下并不致病，它们与人体共生，甚或给人体提供一定的保护或营养素（如：维生素K），人体也不出现临床症状，这种现象属于生物共生而非感染。只有在特定情况下，定植于人体的病原体数量异常增多、毒性增强，超过了机体的免疫和代偿能力时才会出现临床表现，使受侵机体患病。因此，也可以认为，感染是病原体在宿主体内进行的有害复制和繁殖的过程。

传染（contagion）是指疾病或病原体由一个个体转移至另一个体的过程。传染病只是感染性疾病的一个特殊类型，但是人类对感染病的认识却始于传染病。传染病古称瘟疫。历史上曾经有多次改变了人类历史文明的瘟疫大流行。

鼠疫又称“黑死病”，历史上曾有3次大流行，第一次发生在6世纪，由地中海地区传播到欧洲，死亡约1亿人；第二次发生在14世纪，蒙古帝国兴起，骁勇善战的骑兵把鼠疫传播至欧洲。据历史记载，1345年冬，鞑靼人进攻热那亚领地黑海港口城市法卡，久攻不下，恼羞成怒的鞑靼人竟用抛石机将患鼠疫而死的尸体抛进城内，结果使黑死病在城中暴发，大多数法卡居民死亡。由此黑死病在欧、亚和北非流行了70多年，造成欧洲将近30%的人口死亡，仅1348～1352年4年间，就有2500万欧洲人死于黑死病，许多城市因腺鼠疫流行而荒芜。第三次鼠疫流行始于19世纪末（1894年），至20世纪30年代达到高峰，欧、美、非各洲60多个国家，死亡数千万人，仅印度和中国死亡约1200万人。

1492年哥伦布发现新大陆开启了海权时代，同时也引起了传染病的全球大流行。据考证，1521年西班牙将领科尔特斯仅率数百精兵便摧毁了数百万人的阿兹特克帝国，其原因除了水手们的骁勇、武器的精良，更重要的是入侵者无意中带来了欧洲大陆的传染病天花和当时的新发传染病出血热，疾病使阿兹特克帝国损失了近90%的人口，几乎是不战而败。

18世纪曾发生霍乱世界性流行，原本是印度与孟加拉当地的地方性传染病，由于人类的活动造成了世界性流行，在短短15年的时间内，霍乱环游世界一周。从1817～1923年的一百多年间，恒河三角洲地区的霍乱引发了6次世界性霍乱大流行，先后波及亚洲、非洲、欧洲和美洲的数十个国家和地区。1961年印度尼西亚发生埃尔托霍乱的爆发性流行并迅速向外播散，引起了第七次世界大流行。这次流行至今已出现过3次高峰，迄今仍无终止迹象。

19世纪曾暴发人类历史上最致命的传染病——西班牙流行性感冒。在1918～1919年造成全世界约10亿人感染，在6个月时间内导致2500万～4000万人死亡（当时世界人口约17亿人），比持续了52个月的第一次世界大战死亡人数还多；其全球平均病死率达到2.5%～5%，与一般流感的0.1%相比显著升高。这次流感甚至造成参加第一次世界大战的国家都派不出额外的兵力作战，由此成为提早结束战争的重要原因之一。1933年，英国科学家Smith Andenwes第一次从人身上分离出流感病毒，命名为H1N1。直到2005年10月5日，研究人员才宣布重组了1918病毒H1N1的基因序列。2005年在亚洲发生的H5N1病毒与1918病毒有某些类似；2013年2月26日上海市公共卫生临床中心卢洪洲教授在会诊时发现一家三口同时患有重症肺炎，高度怀疑为新发传染病，当即给三位患者均使用双倍剂量的奥司他韦，并将标本运送至上海市公共卫生临床中心生物安全实验室，经过科研人员的努力，首次分离鉴定出甲型流感H7N9病毒，这是H7N9病毒全球首次感染人类的报告。

近年发生的SARS、HIV（人类获得性免疫缺陷病毒）、MERS（中东地区呼吸综合征冠状病毒感染）以及其他各种传染病的流行，都给人类造成了极大灾难。

因此，从本质上说，传染病又可被简单地定义为“可传染的感染性疾病”。感染性疾病的概念应该是涵盖但不限于“传染病”。

由于一般可感染生物体的致病原也常具有传染力，因此在民间甚至在部分医务人员中常常将“感染病”与“传染病”的概念混用，这是应该纠正的。

二、感染类型

根据引起感染的致病原来源不同、性质不同、感染的临床特点和处理方法的不同可将感染作不同的分类。

（一）根据病原体的来源分类

可将感染分为外源性感染、内源性感染和医院内感染：

1.外源性感染病原菌来自宿主机体以外的环境，传染源主要是：

（1）患者患者感染后从潜伏期一直到病后恢复期这段时间内，都有可能通过接触和污染环境，使病原菌以各种方式在人与人之间水平传播。

（2）带菌者携带有病原菌但未出现临床症状的健康人，由于其机体免疫力与病原菌致病性处于平衡状态，不表现临床症状，在一定时间内可持续排菌。带菌者不易被发觉，其危害性高于患者，是重要的传染源。

（3）患病及带菌动物某些细菌可引起人畜共患病，病原菌可在人和动物之间传播。

2.内源性感染主要指来自体内的细菌引起的感染，又称自身感染。这类感染主要来源于机体的“常在菌群”，当某些条件改变时，一些条件致病菌引起感染并致病。内源性感染也包括原先感染过但少数病原菌潜伏下来而后又重新感染的现象，如结核分枝杆菌。内源性感染具有条件依赖性，是医院感染的一种常见现象，已成为临床细菌感染中的常见病、多发病。

3.医院感染又称院内感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。其感染来源有：

（1）交叉感染由医院内患者或医务人员直接或间接传播引起的感染。

（2）自身感染由患者体内细菌引起，属内源性感染。

（3）医源性感染在诊断、治疗或预防过程中，由于所用器械等消毒不严造成的感染。医院内各种患者聚集，感染机会大，患者抵抗力降低增加了易感性。致病菌可以是通常致病菌，也可以是条件致病菌，它们造成的感染流行和二重感染已成为医院感染的重要问题。

（二）根据病原体性质分类

根据病原体性质不同，将感染分为一般感染（非特异性感染）和特殊感染（特异性感染）。

1.一般感染主要是常见的化脓性感染，如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。一般化脓性炎症具有共同的临床特征，如：感染部位有红、肿、热、痛和功能障碍。感染严重时患者一般都有发热；防治上也有共同性。

2.特殊感染的病原体大致分为3类：

（1）普通消毒灭菌方法不能灭活的病原体。

（2）泛耐药或全耐药的病原体。

（3）可以引起传染病的病原体。

“特殊感染”的“特殊性”，主要表现在5个方面：①如上所述，特殊感染由特殊的病原体引起：如结核杆菌、梅毒螺旋体、真菌或传染性蛋白等所致感染；②发生在特殊群体的感染：如HIV携带者伴HBV感染、HIV携带者伴发胃癌；HBV感染伴发急性胰腺炎或胆囊炎等；③发生在特殊部位的感染；如肛门尖锐湿疣；伤寒肠穿孔致腹膜炎等；④常有特殊的病理学改变：一般为肉芽肿性炎，经特殊染色在病变组织、分泌物或体液中可能找到相关的病原微生物；⑤在临床上常需要特殊的诊断手段和药物治疗，在外科处理时常需采取特殊的措施。

需要说明的是，我们在本书中采用这样的分类方法，把感染分为“一般感染”和“特殊感染”，目的在于有利于探讨特殊感染性疾病外科处理的规律；有利于为这类患者的围手术期处理、手术适应证、禁忌证的确定以及对手术风险和并发症的评估制订临床指南；也有利于医务人员掌握自我保护的有效措施、严格消毒隔离、职业暴露防护及合理用药等一整套规范化的制度。

除了上述分类外，临床上还常根据临床处理方法不同将感染分为“外科感染”和“内科感染”；根据病情缓急和发病特点将感染分为急性、亚急性和慢性感染。

三、感染途径

病原微生物固有的生物学特性决定了其感染途径和入侵宿主的部位。不同病原菌的生物学特性不同，它们通过不同途径入侵机体，在相对适应的系统和器官寄居、生长、繁殖并引起疾病。虽然一种病原菌可能通过多种途径感染机体，而多种病原菌又可经同一途径侵入机体，但通常每种病原菌都有相对固定的主要感染途径，这与病原菌生物学特性和侵入部位的微环境有关。了解病原菌感染途径，在病原菌鉴别诊断、指导临床用药和进行预防方面有重要意义。

1.通过黏膜侵入机体微生物通过呼吸道和消化道侵入机体是常见的两大感染途径。动物实验证明，不仅属肠道感染的微生物经肠道感染引起疾病，而且非肠道感染的微生物，如狂犬病病毒、流感病毒、脑脊髓膜炎病毒等也可经消化道感染引起典型疾病。同样，呼吸道感染的微生物，除经呼吸道感染外，也可经肠道、接触等方式引起感染。微生物通过肠道和呼吸道黏膜侵入机体的速度相当快，如给家兔经胃肠道注入沙门菌，几分钟后便在血液中发现该菌；经气管给豚鼠输入病毒后5～15min，病毒便吸附在巨噬细胞表面。那么，微生物如何通过黏膜侵入机体呢?微生物通过肠道黏膜的过程犹如肠道的吸收生理作用。无论是蛋白质分解的终末产物还是未分解的完整蛋白质，都能经肠道黏膜加以吸收。近年来有人证明，新生动物和儿童肠道黏膜的通透性较强，故对完整蛋白质的吸收速度快于成年动物和成人，这可能是儿童较易发生肠道传染的原因。

微生物感染是指在一定条件下，微生物与机体相互作用并导致机体产生不同程度病理过程。使宿主致病的微生物称为病原微生物或病原体（pathogen），不造成宿主感染的为非病原微生物。病原微生物（包括致病性细菌、真菌及病毒等）在宿主体内与宿主防御机制相互作用并引起一定的病理过程称为感染。引起感染的微生物可来自宿主体外也可来自宿主体内。来自其他宿主的微生物感染称为传染。病原微生物通过一定的方式和不同的途径从一个宿主感染其他宿主，引起不同程度病理过程。不同的病原微生物感染的宿主种类不同，有的病原体只感染人类，有的只感染动物或植物，有的则对人类和动物均感染。感染是病原微生物同宿主相互作用的一种生命现象，是其同宿主免疫防御机制相互斗争的生命过程。感染和抗感染免疫同时发生，感染的发生、发展与结局可有多种表现，主要取决于宿主的免疫防御能力和病原微生物的致病性，同时与环境等因素也有关系。随着现代微生物学、免疫学、分子生物学等相关学科飞速发展，对病原微生物感染和致病机制有了更为深刻的了解。认识不同病原微生物的感染与致病机制，有助于控制其感染和防治人类感染性疾病。

2.通过手术或操作通道感染外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。通过手术通道的手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官和（或）腔隙感染。

（1）切口浅部组织感染?手术后30d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有化脓性液体。②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。③具有外科医师开放的切口浅层组织及感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。

（2）切口深部组织感染无植入物者手术后30d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：

1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官和（或）腔隙部位。

2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛。

3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官和（或）腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

（3）器官和（或）腔隙感染?无植入物者手术后30d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：

1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

3.导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，简称CBS）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

4.导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。临床诊断依据是患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且男性尿检白细胞≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。