冠状动脉痉挛性心绞痛的诊治

一、心绞痛疼痛护理

心绞痛是原有冠状动脉病变者，因劳累、情绪激动等引起一过性局部心肌缺血，而发生的胸痛现象。

（一）疼痛的病因

冠状动脉粥样硬化，冠状动脉管腔狭窄，导致心肌的供氧量减少，或者情绪激动、用力运动和饱餐后，使心肌和身体的需氧量增加，都会导致心肌缺血，而心绞痛是心肌缺血的直接表现，是无氧代谢集聚物作用的结果。心绞痛引起胸痛的确切原因未明，一般认为是缺血细胞释放的缓激肽、五羟色胺或组胺等，刺激血管周围的末梢交感神经终板及感受器，引起疼痛冲动，沿心脏神经丛上行至T1～T5交感神经，经脊髓至下丘脑而达大脑皮质，使胸骨后、心前部、颈部、左肩部、左臂尺侧或上腹部出现疼痛。因疼痛出现的部位相当于冲动上行沿途脊髓神经节所支配的区域，故又称感应性疼痛。

（二）疼痛的特征

1．诱发因素　常因体力劳动或情绪激动诱发，饱餐、受寒、吸烟、心动过速等也可诱发。

2．性质　常常被描述为“绞榨样”、“钳夹样”、“窒息样”、“挤压感”等，另一些患者心绞痛感觉比较模糊，描述为轻度压迫不适感、难受的麻木感。

3．部位　通常位于胸骨后，常见有放射，通常放射到左臂尺侧面，但也可放射到右臂和两臂的外侧面。偶尔可见下颌骨以上或上腹部以下。

4．持续时间　多为1～5min。

5．缓解方式　典型的心绞痛通过休息或含服硝酸甘油后在数分钟内缓解。

（三）缓解疼痛的治疗原则

1．减少冠状动脉粥样硬化易患因素，如肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等。

2．确定能诱发或使心绞痛恶化的伴随疾病并治疗，如贫血、甲状腺功能亢进、心力衰竭等。

3．缓解疼痛的药物治疗。

（1）硝酸酯类药：硝酸甘油、异山梨酯。

（2）β－受体阻滞药：普萘洛尔、美托洛尔。

（3）钙通道阻滞药：硝苯地平、地尔硫。

（4）其他：阿司匹林、肝素等。

4．心肌再血管化包括经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉旁路手术等。

（四）护理

1．一般护理

（1）调整生活方式、减轻或避免心肌缺血的发作：评估患者的体力活动耐力，调整日常活动和工作量。避免突然的劳力动作，尤其在较长时间休息后，清晨起床后的短时间内，心绞痛阈值较低，因此起床后动作宜慢，必要时含服硝酸甘油预防。寒冷天气可诱发心绞痛发作，外出应戴口罩和围巾。湿热环境也可触发心绞痛，应避免进入这类环境。焦虑、过度兴奋、竞争性活动、饱餐后劳动均会诱发心肌缺血发作，应注意避免。

（2）饮食护理：摄取低热量、低动物脂肪、低胆固醇食物，适量摄取蛋白质，多食含维生素丰富类食物，避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，戒烟酒，减轻心脏负担，减少心绞痛发作。

2．缓解疼痛

（1）心绞痛发作时，停止所有的活动，立即坐下或躺下，保持安静，指导患者采取放松术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松等。

（2）根据医嘱舌下含服0．5mg硝酸甘油，1～2min就能消除心绞痛。

密切观察心绞痛发作的诱因、时间、含服药物后的效果以及心电图的变化，如出现较以往加重的心绞痛，发作频繁，持续时间较长，用硝酸甘油不能缓解，或出现心率减慢、血压下降、呼吸急促，并伴有恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安，应警惕急性心肌梗死发作，立即进行心电监护，以及时明确病情变化，及早处理。有介入治疗适应证的患者，可行经皮腔内冠脉成形术疏通病变的冠状动脉腔管，积极配合医生做好围手术期护理，从而根本上改善心肌供血，缓解心绞痛症状，并减少心肌梗死的发生。

3．心理护理　心绞痛发作时，患者常会因精神上的压力而焦虑不安，甚至会感到无助与惶恐，因此，在护理患者时应态度镇定，给予心理支持，对于易焦虑、紧张的患者，耐心向患者解释病情，进行劝慰、引导、平息激动的情绪，在精神、生活各方面给予帮助，使神经功能得到调节，心肌耗氧减少，心绞痛发作次数减少。

4．健康教育

（1）含服硝酸甘油注意事项：随身携带硝酸甘油，一旦胸痛发生，立即舌下含服。服药后采取平卧位，每隔5min含服等量，直到疼痛缓解。如疼痛未缓解，立即到医院就诊。告知患者服药后可能有的不良反应：头痛、脸部潮红、低血压、眩晕等。

（2）活动与休息：适度而规律的活动，可促进冠状动脉的循环。最好的活动方式有：走路、上下楼梯、打太极拳、骑车等，避免竞赛运动。当心动过速，呼吸困难时立刻停止运动。患者应适当休息，保持情绪稳定，减除压力，养成早睡的习惯。尤其劝导A型性格特征的患者改变生活和处事方式，寻求放松身心或减除紧张的方法。

（3）戒烟：必须戒烟。吸烟不但与冠心病的发生发展密切相关，且对经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和冠脉支架术患者在狭窄发作是一独立危险因素。吸烟使血液中一氧化碳浓度上升，血液带氧能力下降，血小板聚集，易患冠心病。必须戒烟。

（4）去除危险因素：积极治疗高血压病和糖尿病，降低血脂水平使胆固醇浓度降低到1．8mmol／L（70mg／dl）以下。

二、心肌梗死疼痛的护理

心肌梗死是冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上冠脉血供急剧减少或中断，以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。

（一）疼痛的病因

心肌梗死的基础病因是冠状动脉粥样硬化。当部分心肌的血液供应在原来冠状动脉严重狭窄的基础上完全中断，即发生不可逆的结构上的改变——心肌细胞坏死。冠状动脉闭塞的主要原因是血栓形成。斑块破裂入血流时，快速形成的血栓是否发展为完全闭塞，取决于斑块破裂前冠状动脉狭窄程度与内源性溶栓效果之间的力量竞争。过于剧烈的运动以及情绪激动、精神紧张等可触发斑块破裂导致急性心肌梗死。

（二）疼痛的特征

1．先兆　以频繁发作心绞痛最常见，其次是胸闷。原来稳定型或初发型心绞痛患者的运动耐力突然下降，而心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，诱发因素不明显，原来有效的硝酸甘油剂量变为无效，患者在心绞痛发作时还可能出现新的临床表现，如伴有恶心、呕吐、出汗、心律失常、心功能不全。

2．疼痛　心肌梗死胸痛多无明显诱因，且常发生于安静时；发作后经安静休息不能使之消失，含服硝酸甘油无明显效果；疼痛时间较心绞痛长，可达数小时，甚至时重时轻达数日之久；疼痛程度更为剧烈，难以忍受，常需用麻醉性镇痛药才能减轻；疼痛范围较心绞痛更广，常包括整个心前区，可放射至下颌，或颈、背等处；患者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动。

（三）缓解疼痛的治疗原则

1．应用维生素C、辅酶A、肌苷及极化液等提高心肌细胞的膜稳定性，改善心肌代谢。

2．应用吗啡、哌替啶等镇痛药，彻底消除疼痛，缩小梗死范围，保护心功能。

3．早期进行再灌注治疗，积极进行溶栓、冠状动脉成形术等，疏通冠状动脉管腔，彻底改善心肌供血。

（四）护理

1．一般护理　将患者安置在CCU病房，持续心电血压监护、心肌酶谱监测，绝对卧床，限制探视，保持环境安静、整洁，所有生活照料应在护士的指导和帮助下完成，保证患者充分休息。并适时进行健康指导，鼓励患者随时告知诸如疼痛等不适，以减少患者的压力，稳定情绪。

2．吸氧　可改善心肌缺血，减轻疼痛，缩小梗死范围。一般患者可用双鼻孔导管低流量或中等流量持续吸氧，并发严重心力衰竭或肺水肿患者，应及时做气管内插管机械通气。

3．饮食　宜进清淡、无刺激食物，不宜过饱，可少量多餐。保持大便通畅，避免用力大便，如便秘可帮助患者做腹部按摩，促进肠蠕动，或给予缓泻药，促进排便。

4．健康指导

（1）保持良好情绪：提供适合患者的健康指导内容，避免紧张和情绪波动，防止疾病再次复发。

（2）促进身心休息：调整生活方式，缓解工作压力，保证充足的睡眠，使心脏能充分恢复。

（3）合理饮食：避免暴饮暴食，忌烟限酒，多食易消化、易吸收、高维生素食物。

（4）防治与冠心病有关的危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等原发病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。

（5）康复锻炼：要遵医嘱适当增加运动量，并且要求做到循序渐进，切忌运动过大，诱发疾病。

（6）随身携带硝酸甘油等急救药品：当出现心前区不适或疼痛，应在第一时间内含服扩张血管药。

（7）定期复诊：出院后坚持治疗，按要求定期来院就诊。