冠心病的诊治

一、从中医理论认识冠心病

冠心病，即现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，它主要包括三个内容：心绞痛；心肌梗死；心肌硬化。由于中医学中无冠状动脉的认识，故医籍中亦从未述及冠状动脉的病变。但对于心脏却是很重视的，在《灵枢·邪客篇》竟以心为“五脏六腑之大主”，因而对心脏的病变亦极为重视。《灵枢》同一篇中又说：“少阴心脉，……其脏坚固，邪弗能容也，容之则伤心，心伤则神去，神去则死。”意思是说，心脏一般不容易病，病则便是严重的。现代医学所诊断的冠心病，中医辨证究应如何认识呢？仍应就其三种不同的临床表现来作依据。

（一）心绞痛

典型的发作，为突然发生的疼痛，每于劳动或兴奋时，受寒或饱食后发生，痛位于胸骨上段或中段之后，亦可能波及大部分心前区，并可放射至肩、上肢、颈或背，尤以左肩或上肢由前臂内侧直达小指或无名指较多见。疼痛性质虽因人而异，但总以压榨窒息性或闷胀性，有时伴有濒死的恐惧感觉为多，这些临床表现，在中医学仍属于“心痛”的范围。《圣济总录·心痛总论》说：“心痛诸候，……有寒气卒客于脏腑，发卒痛者；有阳虚阴厥，痛引喉者；有心背相引，善瘛伛偻者；有腹胀归于心而痛甚者；有急痛如针锥所刺者；有其色苍苍，终日不得太息者；有卧则从心间痛，动作愈甚者；有发作积聚，往来上下痛有休止者；或因于饮食，或从于外感，中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”

《圣济总录》所描写疼痛发作的情况，与今日临床所见，基本是符合的。同时由于手少阴心经脉的循行，上肺，挟咽，出腋下，循臂内下肘，入掌内后廉，循小指内出其端，因而心痛往往会延及胸、肋、肩、臂、肘、指等处。故《素问·脏气法时论》说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·经脉篇》亦说：“心所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛，厥，掌中热痛。”

至于疼痛多见于左侧的嗜发性，不知现代医学作何解释，中医则认为左为阴，左属血，阴血中所存在的生发之气均由左而升，故心肝与血最有关的脏器的脉象，都在左手的寸关部候。于此则知心肝有病，往往首先影响左半经脉的道理，便可以理解了。现将中医学对心痛的记载，与心绞痛的临床表现两相对勘，列表如下：

（二）心肌梗死

疼痛常在休息时发生，痛的程度较心绞痛剧烈而持久，并多伴有冷汗、烦躁不安，甚则产生休克。患者面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细而快、血压下降，竟至昏厥，进而心力衰竭，呼吸困难、喘咳呕恶，甚或咯血等。凡此诸症，比心绞痛更加严重，中医学叫做“真心痛”。《灵枢·厥病篇》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”何梦瑶在《医碥》中进一步发挥说：“邪伤其脏（心）而痛者，谓之真心痛。其证卒然大痛，咬牙噤口舌青气冷，汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死。”因剧烈疼痛而所谓“夕死”“旦死”，多属于假死，也就是休克。与《素问·举痛论》所说：“卒然痛死不知人，气复返则生矣”的“痛死”同义。正因为是假死，听以才说“气复返则生。”心痛而致手足清冷，气冷如冰，汗出不休，面黑等，纯为血压下降，心力衰竭的表现。所谓“心痛甚”，所谓“大痛”，都不是一般的心绞痛，痛甚因而休克假死，而心力衰竭，其为心肌梗死，殆无凝义。

（三）心肌硬化

本病的临床表现，以心律失常与心力衰竭为主。而心律失常又以过早搏动，心房颤动，房室及心室的传导阻滞为多见，阵发性心动过速亦屡见不鲜。皆属于中医学心悸或怔忡的范围。《伤寒明理论》说：“悸，心忪也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪不能自安也，则悸即怔忡。”《证治准绳》亦说：“悸即怔忡也，怔忡者，本无所惊，自心动而不宁。”尤其是严用和《济生方》谓：“怔忡者，心血不足也。”与现代医学所认识的冠状动脉粥样硬化，使心肌的血液供应不足，长期受到障碍，心肌纤维发生营养障碍与萎缩，以致结缔组织增生所引起的理论，亦甚吻合。

于此可以说，中医对冠心病的认识，以临床表现为依据。心绞痛，即相当于“心痛”；心肌梗死，即相当于“真心痛”；心肌硬化，即相当于“心悸怔忡。”

二、中医对心脏生理病理的理解

中医学认为：心脏的生理功能最主要的有三个方面，首先是主阳气。《素问·六节脏象论》说：“心为阳中之太阳，通于夏气。”《素问·金匮真言论》亦说：“阳中之阳，心也。”所谓“夏气”、“太阳”、“阳中之阳”，都是指心脏中存在着一种阳热之气，相当于“热能”，所以古人都用“火”来形容它，甚至干脆说“心属火”（见《素问·金匮真言论》王冰注）“心为火脏”（见《素问·阴阳应象大论》王冰注）。这种具有火热性质的阳气，经常要保持一定的量来维持生理功能，诸如血液的循环，脾胃的运化，肾水的温煦等，都不能缺少这种阳气。所以《素问·四气调神大论》说：“太阳不长，心气内洞。”太阳，即指心中之阳气；内洞，即空虚之意，就是形容心中阳气的衰竭。

其次是主血脉。中医学很早就发现了血液是流行于经脉之中的，所以《素问·脉要精微论》说：“脉者，血之府也。”《灵枢·经水篇》说：“经脉者，受血而营之。”经脉分布于全身，通过血液的循环，便把各种营养料送到各个部门去，以营养各个组织。所以，《灵枢·本藏篇》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”血液之所以能循环，则有赖于心脏的推动，故《素问·痿论》说：“心主身之血脉。”又《素问·六节藏象论》说：“心者其充在血脉。”且心脏主持血脉循环的功能，是永无休止的，正如《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。”心脏之所以能主持血脉，全有赖于所储备的阳气，因而才有“气为血帅”、“气行血行，气止血止”之说。

又其次是主神志。神志，即指人的精神意识，思维活动，现代生理学认为人的精神思维活动是大脑的功能，即大脑对客观外界事物的反映。中医学则认为主要在心，所以《灵枢·邪客篇》说：“心者，精神之所舍也。”又《灵枢·本神篇》说：“任物者谓之心。”也就是说，能担任反映客观事物这种功能活动的是心脏。这一认识，几千年来亦普遍流传于广大群众之中，故心思、心想、心愿，心意、心情，心念等等，向来是群众的习惯语言。而心所营运的血液，又是神志活动的物质基础，故《灵枢·本神篇》又说：“心藏脉，脉舍神。”脉，就是血脉、血液。可见心主神志的功能，与它营运血液的作用是分不开的。因此，心所营运的血脉充盈，则神志清晰，思考敏捷，精神旺盛。如果心血不足，常可导致失眠，多梦、健忘等心神的病变；如果热邪入血，扰乱心神，还可见到昏迷不省等症状，这些都是从临床上可以得到验证的。

总之，心脏要具有充分的阳气，才能营运血脉，也要有足够的血脉，才能蕴蓄阳气，安谧神志；亦只有具备宁静的神志，才能较好地支配阳气和血脉的正常生理功能。两个方面是互为作用，而密切关联，不可分割的。如果某一方面发生病变，即将互为影响，并随其直接、间接影响程度之不同，便将产生不同疾病。即以冠心病而论，心阳虚损或心气不足，是导致发病的主要方面。正如《金匮·胸痹心痛短气篇》所说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阴弦”，是代表因寒邪气盛；“阳微”，是说明阳气虚少。阴邪盛，是由阳气虚造成的，阳虚是因，阴盛是果。所以《巢氏病源·胸痹候》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发。”又《心痛候》说：“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”

据临床所见，阳虚和阴盛都各有两种不同的情况。阳虚之轻者，只是心气不足而已，但见有气短、疲乏、脉细等症；阳虚之甚者，则常见肢冷、汗出、面色苍白、呼吸困难、脉沉细微弱，则相当于心力衰竭阶段。阴盛之轻者，只见痛不甚而悠悠戚戚，懒言懒动，胸痞不舒等症，所谓“虚寒”而已；阴盛之重者，或见气滞血瘀，或见痰涎壅塞，或见胸腹胀满，疼痛颇剧，皆为有形之邪所聚的征候。前者为虚，后者为实，不可不辨。

心既主阳气，又主血脉，阳气有亏，或导致阴血虚损，或导致血行不畅，或导致气血阻滞，有一于此，均可使心痛发作，或心悸怔忡。正如《证治准绳》所说：“血因邪泣，在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。”虞天民《医学正传》亦谓：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心。”血因邪泣（同涩）而痛者，属于血滞；邪胜血虚而痛者，属于血虚；污血冲心而痛者，属于血瘀。临床时均各有其见症。

神志既存在于阴血之中，无论其的血滞、血虚、血瘀任何一种病变都可以引起神志的不得安宁，甚至因而导致神志反常者亦有之，当邪热入于血分时，尤其是这样。反之，神志先病，而渐影响及心脏的阳气或阴血病变的，亦屡见不鲜。故《证治准绳》说：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣。心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。”《巢氏病源》亦说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”临床上经常见到由于情绪的波动而引发本病的，实不为少。相反，因患者情绪较好，而促使本病好转的，亦不少见。

三、冠心病的辨证论治

由于心的功能首先是主阳气，其次是主血脉，因而发生病变，亦首先是在于阳气方面的亏虚，其次才是血脉有所损害。有了这一概念，对于冠心病的治疗才比较胸有成竹。因此，我在临床上尝用“益气扶阳，养血和营，宣痹涤饮，通窍宁神”十六字诀来概括对冠心病的治疗大法，至于具体的辨证运用，略如下列。

（一）心气不足证

症状体征：心痛、胸闷、气短、乏力、易倦、心悸、自汗、食欲不振，脉沉细、舌淡、苔薄。气不足则血行缓，血行缓弱不足以供养于心，则心痛、心悸、胸闷、脉细、舌淡等症随之而见；气虚不足以充实心机，则气短、乏力、易倦、自汗、食欲不振等症，亦相继出现。其心痛虽不剧烈、但悠悠戚戚，发作频繁，并易于感冒，宜用益气宣痹法。方如下：

黄芪六钱 党参五钱 桂心三钱 白芍三钱 炙甘草三钱 生姜二钱 薤白三钱 川芎三钱 三七粉三分 大枣五枚

方由黄芪五物汤加味而成。本为治血痹之方，组方的旨意是：主要用黄芪以益气，桂芍以和营，佐姜枣以宣发其气，达到气充血不滞而痹以除的目的。今再加党参助黄芪以益气，加川芎、三七助桂芍以通营，加薤白助姜、枣以宣痹，气充营和，痹着的病变，自当好转。

（二）阳虚阴厥证

症状体征：心痛、短气、汗出、肢冷、面色苍白，甚至昏厥，舌淡苔白、脉沉细，或见虚数无力，或见结代。此为心阳衰竭，不能内煦于脏，则心作剧痛；不能温及四肢，则汗出肢冷；不能上供养于头面，则面色白而昏厥；不能鼓动血行，则脉见沉细、结代或虚数无力。因而对本证的治疗，应以扶阳救厥为急务。当剧痛难忍时，宜用乌头赤石脂丸加减方：

制川乌三钱 川椒一钱（炒去油） 干姜三钱 川附片五钱 生龙骨四钱 制乳香一钱 制没药一钱 五灵脂三钱

方用干姜、附子以扶阳，川乌、川椒以救厥，阳扶则心力可增，厥救则阴霾自散，再配乳、没、五灵脂以通营止痛，加生龙骨者，以其涩津、固脱、安神之用更强也。

如已进入昏厥，自当急送苏合香丸，以回阳苏厥。如临时买不到丸药，可配：苏合香五分、细辛一钱、丁香二钱、冰片一分、白檀香三钱、荜茇一钱、白人参一点五钱，煎成趁热急饲。

如汗出不止，四肢厥冷，脉息微弱至极，宜防其虚脱，急用参附龙牡汤加味。

白人参五钱 川附片五钱 龙骨五钱 牡蛎五钱 麦冬二钱 五味子三钱加入麦冬五味，即是生脉散，参附所以回阳，生脉所以救阴，龙牡所以固脱，实为标本兼顾，阴阳两救之方。

（三）营阴失养证

症状体征：心痛、胸闷、心悸、四肢麻、烦躁、口干、舌质红、脉细数。营血虚少，不足以养心，则痛悸频作；不足以营运于四肢，则发麻；不足以养神，则烦躁不安；不足以上承，则口干舌红。宜用养营通络之法。

桂心三钱 当归三钱 白芍三钱 沙参五钱 干地黄四钱 地龙二钱 丹参六钱 川郁金三钱 鸡血藤一两 炙甘草五钱

方由人参养营汤去黄芪、白术、茯苓，加地龙、丹参、郁金、鸡血藤。所去者，营虚当慎用温燥淡渗之品；所加者，皆以其有通络之功用也。

如有心动过速，或心房颤动等心律失常的表现，则宜用养血安神法。

炒枣仁二钱 茯神四钱 炒知母四钱 川芎二钱 炙甘草五钱 柏子仁三钱龙骨五钱 牡蛎五钱 炙远志三钱

方由酸枣仁汤加味而成。原方本以酸苦涌泄之功，益真阴，除虚烦，而神志得安，今再加柏子仁、龙骨、牡蛎、炙远志，旨在倍其养心安神之力也。

（四）阴虚阳亢证

症状体征：心痛、胸闷、烦躁不安、易于激动、头痛、头晕、肢麻、面赤、烦热、口干、舌质红或紫暗、苔薄黄、脉多细弦有力。营阴虚损，不能维持对心脏的濡养，则刺痛而胸闷；阴虚不能涵阳，阳失其养，则亢逆而成炎上的火热邪气，则心痛、面赤、烦热、口干、舌红、苔黄诸症，随之而起，这时患者的血压亦往往升高；血少而神不安，故烦躁易激动；血少而脉失营，故肢麻而脉弦急。宜益阴制阳之法。

炒知母四钱 细生地六钱 炒玉竹六钱 泽泻三钱 茯苓三钱 牡丹皮四钱苦丁茶三钱 降香三钱 丹参六钱 槐花三钱

方由知柏地黄汤化裁而成。地黄、玉竹、知母所以益阴之虚；丹皮、苦丁茶、槐花所以制阳之亢；茯苓、泽泻所以导心阳下行，以归于肾，复用降香，丹参以辅益阴之品，通营活络，恢复其制阳安神的功用。

（五）气滞血瘀证

症状体征：心刺痛、胸满、气短，烦躁不安，多为阵发性，舌质紫暗，苔略厚，脉弦。气滞与血瘀，往往是互为因果的，由于气滞不畅，常导致血行受阻而瘀蓄，虽血愈蓄气行愈滞，但毕竟仍以气滞为血瘀的先导，血瘀则刺痛，气滞则胸满，气血的运行两惟有所得，维非气短，抑且神志不安，而烦躁不宁，宜用行气化瘀之法。

元胡索三钱 金铃子三钱 丹参六钱 檀香三钱 砂仁钱半 制香附三钱川郁金四钱 荜茇三钱 五灵脂三钱 三七粉四分

方由金铃子散及丹参饮加味而成，加香附、荜茇配金铃子散以行气导滞，加五灵脂、三七粉、郁金配丹参饮以活血化瘀。滞行瘀消，诸症自当缓解。

（六）痰饮阻塞证

症状体征：心痛、气短、胸部憋闷、痞塞不舒、咳嗽吐痰，甚或喘息、痰声漉漉、舌淡、苔厚腻、脉沉滑有力。痰饮之所以阻塞，皆由脾肾之阳虚，不能蒸发和散布水津，淤留日久，渐变而为痰饮。既成痰饮之后，阳气仍不能克制之，于是痰浊水饮，弥漫于胸廓，侵及心脏，阻硬其气血的运行，于是心痛、气短、胸闷、痞满诸症相继出现；痰饮上干，肺气不能肃降，便咳喘咯痰频仍发作。宜用导滞祛痰法。

全瓜蒌五钱 薤白三钱 清半夏三钱 化橘红三钱 天南星三钱 茯苓四钱生姜三钱 川芎三钱 桂枝二钱 茅苍术三钱

此为瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、二陈汤等的复方。二陈汤所以健胃去痰，苓桂术甘汤所以温肾祛饮。不用陈皮而用橘红，不用白术而用苍术，旨在倍其燥湿蠲饮的作用，瓜蒌薤白半夏汤伍以川芎，主要在通阳宣痹，以回护心脏的功能。

以上仅是从常见的几种冠心病证候，述其辨治大略如此。其中最关键的，总以扶阳通营为先务。在辨别许多复杂的证候过程中，都存在这一问题，虽属一得之见，究于临床上有其一定的现实意义。