血管内超声在冠心病诊治中的应用进展

血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）技术从其发明到应用于临床已经有十几年的历史，因为IVUS具有对比图像分辨率高、测量准确、重复性好等特点，已经被广泛地应用于临床和科学研究中。IVUS的主要应用进展如下。

（1）IVUS评价动脉粥样硬化：IVUS作为介入性检查方法，通过测量血管的内膜和中外膜的面积，能准确测量粥样斑块（内膜-中膜面积）面积和体积，它是评价动脉粥样硬化进展的有效和重要手段。IVUS研究已经证实斑块负荷与将来心血管事件之间的关系。在一个107名患者的血管造影未检出冠状动脉粥样硬化的研究中，通过IVUS检测出的左主干病变与未来冠状动脉事件显著相关。

（2）IVUS指导的冠状动脉介入治疗：IVUS在介入心脏病学的发展中起重要作用。与冠状动脉造影相比，IVUS是一种较好的影像手段。由于它的空间分辨率高和它能分析血管壁内的情况，IVUS是评价疾病严重性的准确可重复的方法。通过减少再狭窄，IVUS指导的PCI比冠状动脉造影指导的PCI获益更大。近期有研究显示，应用IVUS指导能够减少药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）置入后支架内血栓形成（stent thrombosis，ST）。IVUS能检出可能与早期支架内血栓形成的机械性异常。①IVUS减少急性及亚急性支架内血栓形成：除了靶血管血运重建（TVR）之外，通过IVUS指导可以改进的PCI不足的优势就是减少支架内血栓形成。早在金属裸支架（bare metal stent，BMS）时代，亚急性ST是限制其应用的重要原因，ST发生率10%～15%。血管管腔内直径的减少（＜80%参考值）、血栓形成和组织通过支架金属丝突出至管腔内是IVUS评价ST的常见的异常表现。除了亚急性ST，DES置入后另外两个主要局限性就是晚期和极晚期ST，它们发生的机制尚不清楚，可能不同于亚急性ST的发生机制。②IVUS评价支架贴壁不良和膨胀不全：Chechi T等通过IVUS数据评价了晚期支架贴壁不良，紫杉醇支架置入后比BMS置入后晚期支架贴壁不良更多见（15.8%vs.5.7%）。在ST段抬高性心肌梗死患者中，晚期支架贴壁不良的可能机制包括正性重构和斑块体积的减少。

（3）IVUS评价支架失败：①支架断裂：到了DES植入时期，支架断裂是少见并发症。目前资料显示，绝大部分支架断裂是发生在西罗莫司闭环洗脱支架，其发生率从0.8%到7.7%。目前，IVUS是识别和排除支架断裂原因的最好方法，但对其有效的治疗措施尚不明确。②支架内再狭窄：相对于BMS，DES显著减少了支架再狭窄发生率和再次血供重建率（TLR）。但是，2年的随访资料显示，DES置入后的TLR发生率仍可达到10%。在复杂患者和复杂病变的治疗中，DES置入后的再狭窄发生率明显增高。支架膨胀不全被认为是潜在的DES发生再狭窄的主要机制。在一项449名患者（543处病变）的研究中，置入DES的患者后进行了6个月的血管造影随访，PCI后IVUS测量的最小支架面积和支架长度是预测DES再狭窄的主要因素。研究表明，较小的最小支架横截面积与DES再狭窄之间有明确反比关系，PCI后最小支架横截面积越大，再狭窄发生可能性越小。

没有完全覆盖病变也是DES再狭窄的原因之一：在SIRIUS研究中选择了的IVUS亚组患者，共研究了167处支架的边缘。从这些行IVUS检查人群中经过8个月的血管造影随访，共检测出18处边缘狭窄。DES组的边缘再狭窄同较大参考斑块面积与参考最小管腔面积比之间有明确关系。这些结果表明没有完全覆盖斑块可以导致支架边缘再狭窄。另有一项研究显示，IVUS所提示的支架不均匀膨胀与DES再狭窄有关。

（4）IVUS评价易损斑块：易损斑块是指破裂导致血栓的高危斑块。通过回顾性尸检研究表明易损斑块有几个组织学类型，最常见的疑似易损斑块类型为炎症性薄纤维帽纤维斑块（inflamed thin-cap fibroatheroma，TCFA），它占冠脉事件的60%～70%。

综上所述，通过分析近年来血管内超声领域研究的进展，人们进一步认识到IVUS对于指导常规的PCI术，帮助介入医生获得即刻以及以后随访的良好的影像结果具有重要意义，IVUS能预测支架内血栓形成发生的可能性，准确判断支架断裂，支架膨胀不全和支架贴壁不良等情况，能够帮助我们评价减少发生支架内再狭窄的因素；IVUS是评价他汀等药物治疗疗效，观察动脉粥样硬化进展与否的重要的替代终点指标；IVUS能够帮助我们判断斑块的易损性，确定斑块破裂的存在，以及预测斑块的易损性与临床事件的关系等。