血管内超声在冠状动脉慢性闭塞病变中的应用

IVUS检查可为CTO-PCI提供非常有用的影像学信息，当我们在治疗复杂CTO病例感到束手无策时，IVUS检查常常可为我们指点迷津。IVUS能帮助术者鉴别导丝在血管真、假腔的位置，可指引假腔内的导丝重新进入真腔，找到无残端CTO病变的开口位置，指导合适直径及长度的支架置入，判定支架扩张效果等。适时应用IVUS可有效提高CTO-PCI的成功率和远期效果。目前，一些学者认为，CTO-PCI应常规应用IVUS指导治疗。IVUS在CTOPCI治疗中的作用大致如下。

（一）判断导丝是否位于真腔

在IVUS的显示下，导丝进入了真腔会有3个明显的特征。

1．典型的冠脉血管壁的3层组织结构　IVUS下典型冠脉血管壁包含3层组织结构：内膜、内弹力膜、外弹力膜。但30%～50%的冠脉无典型的3层结构，非常薄的内膜层对回声的反射很差，常导致信号的失落而呈现单层超声图像，即内膜、斑块和中膜层。

2．在回撤过程中会见到分支的血流进入主支　发出分支血管的一定是真腔。左前降支有丰富的分支血管，观察分支起源对判断导丝位于真腔或假腔更能提供帮助。不过，在相对于分支少的右冠和回旋支，其指导意义稍差些。

3．血流速度　血流越慢，则血液回声越强。一般来说，真腔的血流速度快于假腔血流，但有时假腔在球囊扩张后血流更好，而真腔则因受压而血流缓慢，这种现象说明假腔必定与近、远端的真腔相通，提示导丝是在真腔-假腔-真腔内走行，此时可置入支架。但是，IVUS图像上显示的边界清晰的造影剂滞留的低回声区则一定是假腔。

（二）引导导丝重回真腔

IVUS可引导行走在假腔的导丝重回真腔。CTO导丝行走在假腔有以下几种情况。

1．在闭塞段内的导丝没有行走在斑块内，而是行走在斑块与外膜的间隙内，说明导丝根本就没有穿透纤维帽，IVUS如发现这种现象，一般均需使用另一根导丝来穿刺近段斑块纤维帽，否则导丝远端位于真腔的可能性极低，而且在此置放支架导致冠脉穿孔和渗漏的风险极大。

2．导丝通过闭塞病变而远段并不在真腔。闭塞远段可以是完全正常血管或存在不同程度的斑块，不在真腔的远段导丝有3种不同的位置：①偏心斑块后方的中膜内；②斑块与正常内膜交界处的中膜内；③正常血管弧度的中膜内。在后两种部位，可操纵导丝重回真腔。而第一种情况，由于斑块后面的中膜往往纤维化，导丝穿透斑块到达真腔的难度远远高于后两种状况。对于第一种情况，可进行下列操作：①IVUS确定最佳的能寻回真腔的位置，回撤IVUS导管并进一步操作导丝；②不回撤IVUS导管，再送第2根导丝，直接在IVUS图像指导下穿刺内膜进入真腔；③IVUS定位在远段纤维帽，操作新导丝直接进入远段的血管真腔。以上各种导丝操作办法，须结合各种不同的状况而有选择性使用。

（三）发现开口闭塞病变的开口位置

造影完全无法判断闭塞起始部位，如前降支开口闭塞，IVUS可以精确定位发生闭塞的部位，引导导丝的走向和操控（图2-12）。

（四）判断假腔内的导丝更接近管腔或血管外膜

尽管IVUS少见应用于此目的，但仍有一定的临床意义，如高负荷斑块处的导丝位于假腔而且靠近外膜，则在此处球囊扩张或放置支架时易发生冠脉渗漏或破裂。

（五）协助支架释放、判断支架置入效果

图2-12　应用IVUS精确定位发生闭塞的部位

LAD开口闭塞无残端，通过LCX导丝送入IVUS发现LAD起源位置，右上箭头所指为LAD开口位置

由于CTO病变高负荷斑块以及各种操作可能导致的夹层、壁内血肿和内膜撕裂等，有研究发现高达34%的病例存在壁内血肿。部分病例甚至在球囊反复扩张后远段冠脉仍无前向血流，造影难以正确判断夹层延伸的最远部位，无法精确判断支架覆盖的远端位置。此外，IVUS测定的CTO病变长于造影上的长度，闭塞段越长其血管面积越小。而IVUS可以发现并确定远段正常参考节段，有助于选择合适长度和直径的支架，避免支架未完全覆盖病变或支架直径过小。此外，由于CTO病变合并钙化、高负荷斑块以及长病变等因素，易发生支架不完全扩张，而且部分不能被造影发现。IVUS检查可排除置入的支架扩张不良或支架边缘夹层等情况，有助于减少支架内血栓形成和再狭窄。