破解暴力型精神病人管束困局刍议

中国海洋大学法政学院　潘　侠

摘　要：尽管我国《治安管理处罚法》以及2012年相继出台的《刑事诉讼法》、《精神卫生法》均涉及精神病人问题，但并没能使暴力型精神病人的混乱管束状况有大的改观。以“强制医疗”作为应对该特殊群体的主要举措是必要的，也具备正当性。但要使其发挥实效，当前条块分割、分类管理的方式并不足取。在程序勾描之外，填补促使程序发挥价值的实体内容，建立统一的强制医疗输入、输出的机制，实现司法裁决，从而消除办案人员选择性执法的机会是破解困局之正途。

关键词：暴力型精神病人　输入机制　输出机制

“精神病”这个字眼近些年频频现于各大媒体报端。由精神病人制造的广西南平血案、云南大火案、北京家乐福超市持刀行凶案以及前些日媒体曝光的陕西男童遭受暴打案等，件件触目惊心，让人猝不及防。有报道称，截至2009年我国各类精神疾病患者在1亿以上，重性精神病患已超1600万。［1］精神病人已然成为我国社会治安防控中不可忽视的对象。2012年《刑事诉讼法》实施后，市南区检、法机关办理了青岛市首例强制医疗案件，随后其他基层法院也陆续开始受理此类案件。案件处理中所暴露的强制医疗适用及后续管理的问题，严重影响了强制医疗制度的良善运行，给青岛市通过刑事司法方式解决肇祸精神病人引发的治安问题造成了相当的阻力。2015年4月13日，中共中央办公厅、国务院办公厅专门印发了《关于加强社会治安防控体系建设的意见》，明确要求加强对易肇事肇祸等严重精神障碍患者的服务管理工作。在此背景下，探索管束该特殊群体的具体方案对完善青岛市社会治理具有积极意义。

一、暴力型精神病人管束现状

暴力型精神病人，即人们俗称的“武疯子”，并非精神医学上的特定称谓。文中以此称之，旨在通过对行为人的关键特征加以突出强调，表明研究对象为具有攻击性、易实施暴力行为而侵害公共安全或公民人身安全的精神病人。从法律规制的角度而言，按照对社会造成危害的严重程度，暴力型精神病人被区分为“肇事”（行为违反了《治安管理处罚法》）和“肇祸”（行为触犯了《刑法》）两种。

长期以来，我国对这些精神病人的管理都极其混乱。这不仅因为法律规范的不统一，还有管理程序不明晰、配套机制不完备等原因。2012年之前，《刑法》仅在第18条提到“对于依法不负刑事责任的精神病人，在必要时候，由政府强制医疗”，除此之外没有任何细化规定。虽然青岛、吉林等地出台了《青岛市肇事肇祸精神病人管理治疗规定》、《吉林省危害社会精神病人强制医疗若干规定》等对管理的流程作了回应，但多数省市没有明确的操作规程，实践中多交由家属或监护人进行看管、医疗。即便部分患者能够依照地方出台的规范性文件被移交隶属于公安机关的安康医院接受强制医疗，在送治和治疗环节也相当粗放，加之地方规范性文件因有违《立法法》的法律保留原则而时常遭受合法性的质疑，导致对此类精神病人的有效管控极难实现，故而暴力事件禁而不止、周而复始。

在我国精神病人管理因失范而饱受诟病之际，2012年全国人大及其常委会相继出台了增添“强制医疗程序”的《刑事诉讼法》和几十年间数易其稿的《精神卫生法》。然而，两部法律施行至今已两年有余，我国暴力型精神病人的管理却没有大的进展。一方面，精神病人肇事肇祸事件依旧频发，如据某学者统计，2013年7月仅媒体报道的疑似精神病人实施的暴力案件就高达10起。另一方面，学界对法条内容的适当性及适用效果也产生了诸多质疑，如强制医疗适用条件不明确、检察监督可行性差、被强制医疗人的救济渠道不畅、两大法律互动性弱等。这些问题很大程度上拉低了两部法律的实际价值。因此，修缮法条、增强其可操作性被认为是激活法律、解决实际问题的不二之选，学界的关注点绝大部分也在此。但在笔者看来，任何缺乏全局视野的小修小补对于解决精神病人管束议题而言都只是杯水车薪。要破暴力型精神病人管束难局，必须秉持统筹的思想。把患者控制住不应是最终的指向，在消除社会隐患的同时，促进患者复归社会才是根本目的。由此，笔者认为，以“强制医疗”为主要管束手段，围绕强制医疗建构针对患者的输入、输出机制，形成良性循环路线图，从程序和实体两方面加以填充，打通各个环节、合众方面之力共同破解这一难题方是根本出路。

二、强制医疗的输入机制于破解管束困局之效用

（一）强制医疗的门槛设定

2012年修订颁行的《刑事诉讼法》明确了《刑法》第18条提及的强制医疗的程序，但同年颁布的《精神卫生法》仅规定了“非自愿住院治疗”，没有涵括肇事肇祸精神病人管理的内容。至此，我国暴力型精神病人在《刑事诉讼法》、《治安管理处罚法》、《精神卫生法》中被予以不同对待：第一，对于实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以进行强制医疗。第二，不能辨认或者不能控制自己行为的精神病人有扰乱公共秩序、妨害公共安全、侵犯他人人身权利等违反治安管理的行为时，不予处罚，责令其监护人严加看管和治疗。第三，患者被诊断为严重精神障碍者，并具有“已发生危害他人安全的行为”，或“有危害他人安全的危险”等情形的，应当对其实施住院治疗。患者本人或其监护人对诊断结论有异议，而所要求的再次诊断依然持相同结论时，其可自主委托具备资质的鉴定机构进行医学鉴定。如果鉴定意见与前两次诊断相同而监护人仍然对住院治疗实施阻挠，或患者擅自脱离住院治疗的，公安机关有权介入并协助医疗机构对患者实施住院治疗。［2］即在应对精神病人暴力事件上，我国存在三种法定方式：通过司法裁决施以强制医疗；经由行政化手段交由家属看管、治疗；基于医学诊断或鉴定而开展非自愿住院治疗。

因暴力事件的发生系病理所致，所以无论行为的性质怎样、造成的后果严重程度如何，对于患者而言均无意义，应对的有效举措只能是控制病情。因此，为防止公民“被精神病”而导致人权受损，也为避免患者得不到应有的治疗而引发更为严重的危害行为，有必要将这三种违背患者意愿的治疗共同纳入司法轨道，并适用同一的准入门槛：行为人具有严重的精神障碍，且发生了危害公共安全或者他人人身安全的行为，并有继续危害社会的可能。在此当中，患者的人身自由权将不仅有多层司法保障，其还可获得诸多程序性权利，如接受司法鉴定、获得律师帮助及公平听审的机会、对证据材料进行举证、质证等。借由司法及其程序的约束，限制患者人身自由的强制医疗措施才可能不被滥用。当然，考虑到危害行为的严重程度与行为人人身危险性的一定联系，当行为未达到犯罪程度时，可适当简化收治程序、相对降低治疗期间对看管严密程度的要求等，但强制医疗交由司法裁决的做法不容挑战。

（二）强制医疗的核心要素

强制医疗的门槛，主要解决能否“强制”的问题。当一切程序性规定为涉案人的人权提供层层庇护后，被推送到强制医疗体系中的精神病人，即将接受的对待是获得治疗。这是制度的根本，也是实现患者回归社会之最终目标的重要保障。由此，其必然绕不开两大核心要素——治疗的场所和经费。

1．强制医疗的场所。修订后的《刑事诉讼法》自2013年1月1日实施以来，因强制医疗场所指向不明，实践中做法也极为混乱。有的仍交由当地负责处理肇事肇祸精神病人治疗工作的安康医院，但因全国仅24所安康医院，所以多数情况下，经过司法程序的患者被转给了普通的精神病院。然而，医院专司治疗，其没有强制性监管患者的权限。该权宜做法终非应对之良策。

在笔者看来，对于经过司法干预的强制医疗而言，治疗的场所不仅要具备医疗条件，同时还需承载监管患者以维护良好社会秩序的功能。因为强制医疗既包含医疗的实质内容，同时还是法律中的一项执行行为，所以与普通的精神病院有别。在我国强制医疗场所设定上，有必要强调场所的双重属性，实现治疗与监管并重。笔者的基本设想是，将安康医院列为专门的强制医疗场所的一部分，对某些社会性医院进行全部或部分改造，使其符合监管的条件。鉴于目前法律规定不明，在强制医疗场所就绪后，为扫除其行使监管职能面临的合法性质疑，尚需法律的明确授权。

2．强制医疗的经费。治疗的费用是强制医疗制度实施中面临的又一个现实问题。据了解，在医疗设施较好的精神病院，一个严重精神障碍者平均每月的住院费用为五六千元，整个治疗流程总费用可高达十几万元。即使就诊条件一般的精神医疗机构，每位患者一年的医治费用也需一万元左右。［3］加之精神类疾病医治周期长、复发率高、符合强制医疗条件的患者数量与日攀升，医治费用将是一笔不小的开支。

我国2012年《刑事诉讼法》及其司法解释并未提及费用问题。在《精神卫生法》出台前，各地对肇事肇祸精神病人的医治费用基本采取由医保、患者及其家属、政府或其民政部门依次负担的方式。如青岛市关于《肇事肇祸精神病人管理治疗规定》指出，患者有工作单位的，医治费用按照公费医疗、劳保医疗规定负担；无工作单位的，由监护人及其亲属负担，其中，如病人系本市职工供养的直系亲属的，可由职工单位报销部分费用；当以上条件均不满足时，如患者具有本市常住户口，但没有生活来源、无依无靠的，由民政部门负担。

抛开文件本身的合法性问题不论，就实践来看，由政府全部负担强制医疗费用的做法并不多见。笔者认为，在暴力型精神病患者基数庞大的当下，治疗费用的来源应予多元化，以避免强制医疗国家干预后给财政带来过重负担而影响强制医疗制度的长期有效执行。根据近些年的医改动向，在某些省市，一些常见的精神疾病已被纳入大病医保的范围。另外，国务院办公厅近日印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。这些改革均为强制医疗费用多方负担方式的实现提供了良好的契机。按照笔者的构想，在患者接受强制医疗期间，每一工作年度的费用应首先由医疗保险承担，其余部分则纳入各级财政预算，由国家统一定额拨付。患者家属或监护人如要求自费为患者提供更高标准医疗的，由强制医疗主管部门进行核查，符合患者医疗利益时应予准许。当患者既无医疗保险、家属也无能力为其提供更好的医疗服务时，由强制医疗机构在国家财政拨付范围内为患者提供基本的医疗服务。

三、强制医疗的输出机制于破解管束困局之效用

输入机制的完备是激活强制医疗制度的基础，而输出机制则是强制医疗持续发挥制度价值的重要保障。在解决暴力型精神病人管束困局中，不能以将患者交付“强制医疗”就万事大吉，为接受治疗的患者找到适当的“出口”也是破解困局的重要一环。

（一）强制医疗的解除

在强制医疗解除方面，根据现行《刑事诉讼法》的规定，强制医疗机构认为被强制医疗人已不具有人身危险性，不需要继续接受强制医疗的，应及时提出解除意见报决定强制医疗的人民法院批准，采取了司法裁决解除的方式。《精神卫生法》第44条关于出院的规定中，要求对于非自愿住院治疗的患者，医疗机构应及时组织精神科执业医师对其进行检查评估，评估结果表明不需要继续住院治疗的，医疗机构应立即通知患者及其监护人，采用的是医生单方决定解除的方式。

联合国《保护精神病患者和改善精神保健的原则》明确指出，“非自愿住院的患者可按照国内法规定的合理间隔向复查机构申请出院或自愿住院的地位”，或者“负责病情的精神保健工作者在任一时候确信某一患者不再符合非自愿住院患者的留院条件，应给予指示，令患者不再作为非自愿住院患者继续住院”。其中，复查机构是依国内法设立的司法或其他独立和公正的机构，负责审查患者非自愿入院及出院事宜，其“在作出决定时应得到一名或多名合格和独立的精神保健工作者的协助，并应考虑其建议”。根据该原则的精神，解除强制医疗既倚赖医疗人员对患者病情的专业诊断，也需要特定的机构对继续强制医疗与否作出最终裁断。为患者应否出院这一本属于医学领域所司事项另加一道过滤程序，旨在对患者的自由权利、附带的医疗福利与社会利益进行权衡。笔者赞同解除环节依此而设。

在我国，强制医疗的解除宜统一交由人民法院裁决。但作为中立机构的人民法院有无能力对患者是否满足强制医疗的解除条件——“已具备辨认、控制能力，不再具有人身危险性，不会再危害公共安全或他人人身安全”——作出恰当的判断？在笔者看来，人民法院作为外行，根本无力对医生提供的诊断评估意见进行实质审查。它存在的价值并非对患者的精神状态作最终的权威认定，而仅是确保强制医疗能够规范运行的“监工”。例如，在医疗机构未提出解除意见时，患者本人或其近亲属可向法院提出解除申请。再如，当医疗机构要求解除强制医疗时，审查其定期评估报告的制作是否合规，检查的项目是否齐备，解除意见书的说理是否清晰、明了等。经审查符合要求，人民法院就应采纳医疗机构的建议，准许解除强制医疗。当然，将解除决定机关作此定位的一个重要支撑在于强制医疗解除后应对机制的完备（下文详述）。否则，决定机关先前的担忧仍将存在，解除决定的作出也不会顺畅。

（二）强制医疗解除后之应对

精神病人一旦进入强制医疗场所，往往很难被解除强制医疗而回归社会。主要原因除了有权机关怕患者回到社会再次致害使其担责而极少批准解除外，患者家属或其监护人也常以无能力、无精力照看结束强制医疗的患者为由，拒绝将患者领回。所以，在强制医疗输出环节，必须构建配套的输出之后续机制，以保证整个强制医疗流程有序不紊。

关于强制医疗解除后的处理机制，一些文件有所涉及，如北京市人民检察院、高级人民法院、公安局2012年联合印发的《关于强制医疗程序的实施办法（试行）》第28条规定，安康医院在接到解除强制医疗决定书后，应当立即通知被强制医疗的人的近亲属将其接回，无法通知其监护人、近亲属或者近亲属拒绝接回的，应当通知原送交执行的公安机关接回妥善处理。2012年北京市公安局颁行的《办理精神病人强制医疗案件程序规定（试行）》第28条、2008年北京市公安局《强制治疗措施管理办法（试行）》第15条均有类似规定。前者，当被强制医疗人无监护人、近亲属的，无法通知其监护人、近亲属或者拒绝办理出院手续时，由办案单位办理相关手续，将被强制医疗人接回妥善安置。后者，当监护人、近亲属拒绝办理出院手续时，由被强制医疗人实际居住地分县局办理并将患者接回交给其监护人或者近亲属；无监护人或者近亲属、又无生活来源且无劳动能力（简称“三无”）的患者，由实际居住地分县局将其接回妥善安置。然而，这些文件皆以“妥善安置”一笔带过，查找不到任何与此相衔接的制度设计。

在强制医疗制度体系完善中，笔者认为，明晰的解除强制医疗后之应对路径设计应作为一项重要内容。总体的建构思路为：统筹公安、卫生、民政、残联等部门，明确各自在患者回归社会中的职责。具体而言：首先，确定监护人。为方便对患者进行跟踪管理，在解除强制医疗时，应由监护人到场办理相关手续。监护人的确定按照我国民事法的规定进行。对于“三无”的患者，应由民政部门给予救助，具体由民政部门所属的精神卫生机构进行接收。监护人因经济原因而无力照管时可向民政部门及残联申请救助，残联可采取向患者免费发放巩固治疗的基本药品等措施。对于无理由拒不承担照管义务的监护人，可赋予强制医疗裁决法院扣押监护人部分财产的权力，由法院有偿选任他人照管患者。第二，公安建档。由负责片区的民警为被解除强制医疗的人建档，定期跟踪、随访，及时掌握其动向。第三，将患者纳入《精神卫生法》规定的社区康复体系，实现与精神卫生法制度的对接，达到资源共享。在卫生部门主导下，完成患者向社会的过渡。唯有建立环环相扣且具有可操作性的制度，管束困局方可疏解。

参考文献

［1］陈泽伟．研究显示我国精神病患超1亿，重症人数逾1600万［N］．瞭望新闻周刊，2010－05－29．

［2］张品泽．强制医疗程序的实施与反思［J］．中国司法鉴定，2014（1）：36．

［3］潘侠．精神病人强制医疗法治化研究——从中美两国对话展开［M］．北京：中国政法大学出版社，2015：139．