气管插管是插入声门吗

是经口（鼻）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简捷方法。对于成年人，声门裂是呼吸道最狭窄的间隙，而儿童，则环状软骨间隙是最窄的部位；气管受丰富的迷走神经支配，遇刺激后易导致剧烈呛咳，还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停；当气管导管插入过深时，易进入右总支气管，其结果可能是右上肺叶开口被堵塞而致肺不张；新生儿导管进入两侧支气管的机会均等；经鼻插管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔；上呼吸道有三条轴线：口轴线为口腔至咽后壁的连线；咽轴线为咽后壁至喉的连线；喉轴线为喉头至气管上段的连线；因三条轴线彼此相交成夹角，所以气管插管时须调整头部姿势，使三条轴线近似成一条直线。

（一）经口明视下气管插管法

此技术是最经典最常用的插管方法，也是快速建立确定性人工气道的方法。操作步骤：取头位下，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇；左手持喉镜，沿口角右侧入口腔，将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见腭垂（第一标志），继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘（第二标志），第三标志是杓状软骨突间隙，若一时看不到第三标志或声门裂隙，可由助手向下适当按压喉结，往往此时可看到第三标志及声门；当应用弯喉镜片时，使其顶端达舌根与会厌交界，提喉镜以“挑”起会厌显露声门，若应用直喉镜片，则继续推进，使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门；右手以执笔式持气管导管，在口角右侧进入口腔且斜口对准声门，当有自主呼吸时，在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管，若导管的弯曲度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯，在导管进入声门后再将管芯退出；（导管置入后，立即放置牙垫，再退出喉镜；快速将气囊充气，并听诊判断固定导管。注意事项：当显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅；插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿；导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换导管；插管完毕，须通过听诊等手段核实导管在气管内位置。

（二）经气管镜引导气管插管

这是适用于气道困难患者气管插管的一种非常有效的技术，但往往由于需要必要的气管镜设备和操作时间较长（一般需4～5min），在紧急情况下可能不适合使用。气管镜可以用于放置经口腔或经鼻腔导管（双腔或单腔），并可以检查导管的位置，协助清除口、咽和上呼吸道的分泌物。操作过程中患者可以清醒或无意识，方法是选择口径合适的气管导管套在气管镜的外部，将气管镜经口或鼻腔插入，当进入声门后，左手握住气管镜，右手将气管导管沿着气管镜进入气管，然后退出气管镜。这种气管插管方法特别适用于解剖异常、声带位置异常或头颈部活动受限的情况，也可以用于由于呼吸困难而强迫坐位的患者。在遇到气道解剖异常，分泌物、呕吐物或血液潴留在气道中时，由于影响视野也可以出现操作困难。我们应用此方法已十余年，将气管镜常备于重症监护病房，已成功插管数百例。此方法速度快，操作熟练者多在1min内完成，无一例失败，而且导管位置准确，组织损伤少，患者痛苦小。

（三）逆行气管插管

逆行气管插管技术并不是新近发明，也很少被人采用。一般是在声门不能显露时，这种技术才会被使用。操作过程：局麻后用穿刺针进入环甲膜，放入金属导丝，向上直到口腔或鼻腔，随后将气管导管从口腔或鼻腔沿金属导丝向下插入气管。可用气管镜代替引导管沿金属丝进入，金属丝从气管镜的吸引孔道进入。对于紧急情况，这种插管方法可能因太费时而不被采用。

（四）弹性树胶探条

弹性树胶探条作为插管困难情况的辅助导管已在国外使用多年。将气管导管套在探条外部，这种探条通常具有弹性，前端可弯曲成一定角度，当会厌显露后，将探条插入会厌的后部，于两声带之间，随后将气管导管沿探条插入气管内。用弹性树胶探条引导气管插管所需要的时间要比通常插管时间长十几秒，对于有经验的操作者可以一次成功。

（五）更换气管插管

由于气管导管气囊破损漏气等原因需要更换气管导管时，将一引导管经气管导管进入气管内，然后拔除气管导管，引导管的远端仍留在气管内，将新的气管导管沿此引导管插入气管内原来气管导管的位置，最后拔出引导管。此引导管可以是中空的，使换管操作过程中气流可以通过。弹性树胶探条或气管镜也可以用于更换气管插管，国内也有用导尿管或吸痰管作为引导管。

（六）经皮扩张气管造口术

经皮扩张气管造口术是较新的方法，特别适用于需长期留置人工气道、机械通气或清除分泌物的危重患者。气道造口导管是插在环状软骨和第1气管软骨之间或第1和第2气管软骨之间。用带鞘的穿刺针经气管的前壁插入气管腔内，然后用导丝和导管在此位置实施反复扩张，直至将标准的气管造口导管沿最后的扩张导管放入气管内，这一过程如果由熟练的操作者来完成，一般需6～7min。术中并发症包括低血压、出血、血氧饱和度下降和插入气管旁等，术后并发症主要有出血、感染和皮下气肿。经皮扩张气管造口术操作速度快，可在床旁进行，不必搬动患者去手术间，并发症的发生率低，适合需要气管切开的危重患者。

（七）环甲膜切开术

环甲膜切开术是一种用于不能进行紧急气管插管的患者建立人工气道的基本方法，此方法速度快，操作简便，优于紧急的气管切开术。除标准的外科手术方法外，须进行环甲膜穿刺。该方法在重症监护室的应用未得到普遍认可，患者对非外科医师操作的不安全感可能是此方法应用受限的一个原因。紧急环甲膜切开术的并发症包括声门下狭窄、局部伤口的出血和感染、甲状软骨骨折和导管置于皮下或无法插入气管等。

（八）小型气道造口术

小型气道造口术是提供治疗和预防由痰堵引起肺部并发症的一种有效方法。对于那些分泌物清除困难的患者，可以通过留置在气管插管内的一个直径为4mm的小管抽取分泌物，取代了经口或经鼻进行气管内吸痰。这个导管可以用于给氧治疗，在治疗的间歇期间可以用盖子封好。接受该造口术的患者会有咽反射，插管后患者仍能够进食、咳嗽和发声，当不再需要抽取分泌物时导管可拔出。尽管该造口术能通过环甲膜放置导管解决紧急通气问题，但却不能提供足够的通气，只能通过经气管吹入或用高频喷射通气的方式。该方法的并发症发生率为16%，主要为插入困难、出血和食管穿孔。