(一)适应证
气管内插管原则上是在病情紧急且插管保留时间较短的情况下使用,适应证包括以下几点。
1.各种原因所致的呼吸衰竭,须立即建立可控制的人工气道。
2.各种药物中毒反应性痉挛窒息者。
3.呼吸道分泌物过多且不能自行咳出。
4.喉痉挛者。
5.其他外科手术施行气管内麻醉者;气管内给药、给氧、使用呼吸器者。
(二)禁忌证
1.喉头水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下水肿、插管创伤引起的严重出血等。
2咽喉部烧灼、肿瘤或异物存留者。
3.主动脉瘤压迫气管者,插管易造成动脉瘤损伤出血。
4.下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者,应行气管切开置管。
5.颈椎骨折、脱位者。
(三)物品准备
1.喉镜 由喉镜柄和喉镜片组成,喉镜片是插管时深入口腔咽喉部显露声门的部分,镜片有直、弯2种类型,分成年人、儿童、幼儿3种规格。成年人常用弯形,在暴露声门时不必挑起会厌,可减少迷走神经的刺激。
2.气管导管 多采用带气囊的硅胶管,长度、粗细要根据患者情况选择。一般成年男性经口插管用F36～40号,鼻腔插管相应小2～3号,且不带套囊。小儿可按以下公式选择套管:1-7岁,号数=年龄+19;8-10岁,号数=年龄+18;11-14岁,号数=年龄+16。
3.导管管芯 作用是使导管保持一定弯度,以适应患者情况,有利于插管操作。可用细金属条代替,长度以插入导管后其远端0.5～1.0cm为宜。一般导管进入声门即拔出管芯,再使导管深入,否则易造成气道损伤。
4.其他 准备牙垫、胶布、插管钳、消毒凡士林,另备喷雾器(内装2%利多卡因或其他局麻药)、听诊器、负压吸引器及无菌吸痰盒等。
(四)操作方法
插管的路径可分为经口腔和经鼻腔插管,还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲视插管(图4-37)。
1.经口明视插管术 是最方便而常用的插管方法,也是快速建立人工气道的方法。操作关键在于用喉镜暴露声门,若声门无法暴露,易导致插管失败或多种并发症。禁忌证或相对禁忌证主要包括呼吸衰竭不能耐受仰卧位的患者;由于张口困难或口腔空间小,无法经口插管者;无法后仰者(疑有颈椎骨折者)。
(1)准备:患者仰卧,头、颈、肩相应垫高,使头后仰并抬高8～10cm。对于肥胖患者,可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。
(2)插管:用右手拇指和中指呈剪刀手法,使患者张口。操作者左手持喉镜沿口角右侧置入口腔,将舌体推向左,使喉镜片至正中位,此时可见悬雍垂(为显露声门的第一标志),然后顺舌背弯度置入,切勿以上切牙为支点,慢慢推进喉镜使顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可看到会厌的边缘(为显露声门的第二标志)。继续推进喉镜,使顶端抵达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,间接拉起会厌而显露声门。声门呈白色,透过声门可见暗黑色的气管,声门下方是食管黏膜,呈鲜红色并关闭。暴露声门后,右手执气管导管,斜口对声门裂,在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度,成年人为5cm,小儿为2～3cm。如果用导丝塑形,在导管斜面进入声门2cm后,要及时抽出导丝。导管插入气管后,立即塞入牙垫,然后退出喉镜,检查确认导管在气管内,而非在食管内,这时听诊两肺呼吸音一致。如果呼吸音不对称,可能为导管插入过深,进入一侧支气管所致,可将导管稍向后退,直至两侧呼吸音对称。用长胶布妥善固定导管和牙垫(图4-37)。
图4-37 气管插管操作
(3)气囊充气:向导管前段的气囊内注入适量空气(3～5ml),注气量不宜过大,以气囊恰好封闭气道不漏气为准,以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入气管。
(4)吸引:用吸痰管吸引气道分泌物,了解呼吸道通畅情况。
2.经鼻盲视插管术 适应证与经口插管的禁忌证基本相同,经口途径有困难时再考虑经鼻途径。禁忌证包括呼吸停止,严重鼻或颌面骨折,凝血功能障碍,鼻或鼻咽部梗阻,颅底骨折。
(1)准备:术前检查患者有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等,选择合适的鼻孔,必要时鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液,并做表面麻醉(2%利多卡因喷雾),体位同前。
(2)插管:导管一进入鼻腔就将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔,使导管沿下鼻道推进,经鼻后孔至咽腔,切忌将导管向头顶方向推进,否则极易引起严重出血。反复尝试插管易造成喉头水肿、喉痉挛及出血,引起急性缺氧,诱发心搏骤停。建议3次不成功后改其他方法。
3.经鼻明视插管术 气管导管通过鼻腔方法同盲插,声门暴露方法基本同经口明视插管法。当导管通过鼻腔后,用左手持喉镜显露声门,右手继续推进导管进入声门,如有困难,可用插管钳夹持导管前端送入声门,检查确认导管位置并固定。
(五)常见并发症
1.损伤 如牙松动或脱落、黏膜出血等。
2.神经反射 如呛咳、喉痉挛、血压升高、心律失常,甚至心搏骤停。
3.炎症 如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。
(六)操作注意事项
对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应给予人工呼吸、吸氧等,以免因插管增加患者缺氧时间。严格无菌操作,插管前应检查气管套管的气囊有无漏气。根据患者年龄、性别、身材、病情选择合适的导管。
(七)护理要点
1.严密观察患者生命体征,包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、神志等。
2.保持口鼻清洁,每4～6小时口腔护理1次。
3.妥善固定气管套管,防止患者翻身、躁动时牵拉脱出,每班记录气管导管插入的长度,并做好交接班。
4.保持呼吸道通畅,定时吸痰,吸痰时应注意无菌操作,动作轻柔迅速,每次吸引时间不超过15s,应用一次性的吸痰管,每次吸完应更换,痰液黏稠时,可予雾化吸入,或套管内滴入2～4滴生理盐水以稀释痰液。
5.气管导管如不接呼吸机,可用单层的生理盐水纱布覆盖。
6.拔管护理。气管插管一般留置不超过72h,否则应改气管切开术。拔管前应进行深呼吸、咳痰训练;拔管前应先吸尽口腔、鼻腔导管内的分泌物,防止误吸;拔管后立即给予高流量鼻导管吸氧或面罩吸氧,30min后复查血气分析;拔管后应注意患者有无声嘶、呛咳、呼吸困难等;鼓励患者咳嗽、排痰,定时变换体位、拍背,保持呼吸道通畅。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
