气管插管术是将气管插管导管经口或鼻通过声门置入气管内的技术。根据插管的路径可分为经口腔和经鼻腔插管,根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲探插管。
(一)适应证
气管插管原则上是在病情紧急且插管保留时间较短的情况下使用,其适应证包括:
1.急性喉阻塞,如各种原因导致的新生儿呼吸困难者、喉痉挛者、紧急气管切开术预先置入气管插管以解除呼吸困难者。
2.各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者,或各种原因导致的呼吸衰竭,需进行人工呼吸者。
(二)禁忌证
1.喉头水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。
2.咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。
3.主动脉瘤压迫气管者,插管易造成动脉瘤损伤出血。
4.下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者,应行气管切开置管。
5.无法后仰者,如颈椎骨折、脱位者。
(三)物品准备
备气管插管包或插管盘,含喉镜、气管导管和管芯多用带气囊的硅胶管、其他。
(四)操作方法
1.经口明视插管术 是最方便而常用的插管方法,也是快速建立可靠人工气道的方法。操作关键在于用喉镜暴露声门,若声门无法暴露,易导致插管失败或出现较多并发症。禁忌证或相对禁忌证包括以下几点。①呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人;②由于张口困难或口腔空间小,无法经口插管者;③无法后仰者(疑有颈椎骨折者)。具体操作方法见表4-2。
2.经鼻盲探插管术 通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。
(1)适应证:有自主呼吸,需要气管插管的病人。
(2)禁忌证:绝对禁忌证:呼吸暂停的病人;相对禁忌证:凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。操作方法见表4-3。
表4-2 经口明视气管插管方法
图4-3 喉镜挑起会厌腹面暴露声门
图4-4 气管插管时持管与插入方法
表4-3 经鼻盲探插管术方法
3.经鼻明视插管术 气管导管通过鼻腔方法同盲插,声门暴露方法基本同经口明视插管法。当导管通过鼻腔后,再用左手持喉镜显露声门,右手继续推进导管进入声门内,如有困难,可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并固定。
(五)注意事项
1.对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应先行人工呼吸、吸氧等,避免因插管耗时而增加病人缺氧时间。
2.插管前检查插管用具是否齐全适用,根据病人年龄、性别、身材、插管途径选择合适导管。检查喉镜灯泡明亮度、气囊有无漏气,准备胶布。
3.插管时充分暴露喉部,视野清晰。喉镜着力点应始终放在喉镜片顶端,采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可实施经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4.插管动作要轻柔,操作迅速准确,缩短缺氧时间,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5.导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病情不能改善,可考虑行气管切开术。
6.加强气道护理,注意吸入气体的湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,阻塞呼吸道。吸痰时必须严格无菌操作,每次吸痰时间不超过15s,必要时于吸氧后再吸引。
7.拔管后护理。应注意观察病人的反应,保持呼吸道通畅。重症病人拔管后1h应查动脉血气变化。
(六)护理措施
1.准确记录插管的方法、途径、插管的深度、气囊的充气量、插管过程中病人的病情及处理措施。
2.妥善固定气管导管,避免导管随呼吸运动上下滑动和意外脱管。
3.经常变换头位,避免颈项强直、体表压伤、咽喉损伤。
4.可适当剪短口外或鼻外留置过长的导管,避免过长导管加大气道阻力,不能充分清除气道深部痰液。
5.保持口腔和面部清洁,每班监测导管深度及是否移位,定期更换固定带。
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