第一节 气管插管术
将合适的导管插入气管内的操作称为气管插管术。它是建立人工通气道的可靠径路，其效用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②便于呼吸管理或进行辅助、控制呼吸；③减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加有效气体交换量；④便于清除气管、支气管分泌物或脓血；⑤防止呕吐或返流致误吸窒息的危险；⑥便于气管内用药（吸入或滴入），以进行呼吸道内的局部治疗。因此，它在危重病人呼吸循环的抢救与治疗中有重要作用。
【适应证】
（1）呼吸心跳骤停。
（2）呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制。
（3）为保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物，为供氧、呼吸器使用及气管内给药等提供条件。但有喉头水肿、急性咽喉炎、喉头黏膜下血肿、颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，应禁用或慎用。
【操作步骤】
根据插管的途径，插管术可分为口腔和经鼻腔插管；亦可根据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管；病人清醒，在表面麻醉下进行插管，为清醒插管；还可行全麻下插管等。但临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。其步骤为：
（1）病人仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线，以便直视插管。
（2）不论操作者是右利或左利，都应用右手拇指推开病人下唇和下颌，示指抵住上门齿，必要时使用开口器。左手持喉镜，沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。进镜时注意以左手腕为支撑点，千万不能以上门齿作支撑点。
（3）弯形镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门，而不需直接挑起会厌；直形镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。
（4）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽送入，至声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取出管芯。把气管导管轻轻送至距声门4～6cm（儿童2～3cm）。安置牙垫，拔出喉镜。
（5）观察导管有无气体随呼吸进出，或用简明人工呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏，或听诊两侧肺有无对称的呼吸音，以确定导管已在气管内。
（6）用胶布把气管插管与牙垫固定一起，并牢固固定于口部四周及双颊皮肤。
（7）向导管前端的气囊内充空气3～5mL，然后夹紧。需人工通气者，接上人工呼吸器。
【注意事项】
1．术前充分准备 包括病人、器械等，以免临阵忙乱。
2．麻醉问题 为顺利进行气管插管术，常需麻醉（吸入、静脉或表面麻醉），使嚼肌松弛，咽喉反射迟钝或消失；否则，插管困难或因受机械刺激发生喉痉挛，甚或呼吸、心跳骤停。但用于急救时，应视病人病情而定：①凡嚼肌松弛、咽喉反射迟钝或消失的病人，如深昏迷、CPR时，均可径直气管内插管；②嚼肌松弛适当，但喉镜下见咽喉反射较活跃者，可直接对咽喉、声带和气管黏膜喷雾表面麻醉后行气管插管；③意识障碍而躁动不安、不合作，但又能较安全接受麻醉药的病人，可静注安定10～20mg或硫喷妥钠100～200mg和琥珀酰胆碱50～100mg，待肌肉完全松弛后插管，应同时做人工通气；④凡估计气管插管有困难（如体胖、颈短、喉结过高、气管移位等），插管时可能发生返流误吸窒息（如胃胀满、呕吐频繁、消化道梗阻、上消化道大出血等）、口咽喉部损伤并出血、气道不全梗阻（如痰多、咯血、咽后壁脓肿等）或严重呼吸循环功能抑制的病人，应在经环甲膜穿刺向气管注射表面麻醉剂和经口施行咽喉喷雾表面麻醉后清醒插管。
3．光导支气管（喉）镜引导插管法 适用于插管困难病例施行清醒插管。本法毋需将病人的头颈摆成特殊位置，又避免插管的麻醉或用药可能发生的意外，故更能安全地用于呼吸困难处于强迫体位，或呼吸循环处于严重抑制状态病人的气管插管。拟经口腔内插管者，先将气管导管套在纤维光导支气管（喉）镜镜杆上，然后镜杆沿舌正中线插入咽喉腔，窥见声门裂后将镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进入气管，退出镜杆，固定牙垫和气管导管。
4．操作技术 要求技术熟练，动作轻巧，切忌粗暴，减少由于操作不当引起的并发症。
5．选择适合导管 导管过细，增加呼吸阻力；过粗，套囊充气压力过大，易致气管黏膜缺血性坏死，形成溃疡瘢痕及狭窄。一般经口腔插管，男性可选用F36～40号、女性可用F30～38号气管导管；1岁以上小儿，按导管口径（F）＝年龄（岁）＋18选用。同时掌握气管内插管的深度，因插入过浅容易使导管脱出，过深则可使导管进入一侧总支气管，造成对侧肺不能通气。
6．保证气道湿化 气管插管能封闭上呼吸道而使自身的湿化作用几乎消失，人工通气又会使气管水分散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰栓阻塞气道而造成病人窒息。故除应有足够的液体量维持体液平衡外，机械通气可通过湿化器或直接滴入气道（每15min1～2mL）的方法，每天供给生理盐水200～400mL，可视气道的湿度增减水量。
7．吸痰 是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是：①有效；②尽可能避免交叉感染；③尽可能避免气管黏膜损伤；④不因吸痰而引起或加重缺氧；⑤认真预防因吸痰而致心跳骤停。要使吸痰有效，须有合适的吸痰管，用普通导管经气管内导管吸痰，往往长度不够，且只有一个侧孔，壁厚腔小，吸稠痰常很困难，而且易延长吸痰和缺氧时间。较好而实用的吸痰方法仍是手持吸痰管法，感觉灵敏，其管可随时随意灵活转动，对呼吸道黏膜创伤轻，吸痰比较彻底。每次吸痰前把手洗净并消毒，以手指持管，轻轻送入有痰部位，边转边吸；床旁应准备多根无菌吸痰管，每根吸痰管只用一次，灭菌后再用。口、鼻咽腔吸痰管要与气管内者分开，不能混用。
为避免吸痰时引起或加重缺氧，应注意：①每次吸痰前后应输给高浓度氧；②视病人自主呼吸强弱，一次吸痰时间不应超过15s；③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，负压不要太大；④不能边送入吸痰管边吸引，可在启动吸引器后进行吸引前用手指压闭吸痰管外端，待吸痰管进入有痰部位后再松指吸引；若能在吸引的同时经气管导管施行HFJV，可无气管内吸引而引起缺氧之虑。
8．气管导管套囊的管理 注入导管套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和囊内压超过2．7 ～4．0kPa（20～30mmHg）为宜。漏气或充气不够可致通气不足；套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血、坏死。因此，要每2～4h做短时间（5～10min）放气一次；放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免误吸入肺或造成窒息。然而，间歇放气不足以防止气管壁黏膜损伤，还会严重影响正常通气，国外已采用塑料制成的低压套囊或内填海绵的常压套囊，并主张采用“最小漏气技术”，即套囊注入的气量以人工通气时气道膨胀而仍有少许漏气为度。还应注意套囊的位置，如套囊脱落堵塞导管开口，可引起窒息致死；一旦发生，应迅速更换气管插管。如病人不用人工通气，又无返流现象，则可放开套囊，在导管开口通入一定量的氧气，以利病人自主呼吸。
9．气管插管要固定牢固并保持清洁 管固定不牢时可出现移位，当下移至一侧主支气管，可致单侧通气；若上移至声门外，即可丧失人工气道的作用。因此，要随时观察固定情况和导管外露的长度。固定的胶布、细绳被污染时要随时更换，每天应定时进行口腔护理，随时清理口、鼻腔分泌物。气管插管术后，除非有损伤和堵塞，一般不再更换导管。置管时间不应超过72h。塑料或硅胶制成的气管插管，因其刺激性小和光滑度好可置管1周，但亦应争取早拔除。Ⅰ型呼吸衰竭病人施行气管插管术并人工通气时，停用人工通气后即可考虑拔管。应先放开套囊，用小导管向气管插管送入3～5L／min氧气，观察2～4h无呼吸困难，血气分析示PaO2＞9～10kPa（70～80mmHg），PaCO2无明显升高，即可拔管。拔管后1～2h内禁食，此后可先试小量饮水，无呛咳者即可试进流质饮食。拔管后还需严密观察监护24h，以防原导管压迫所致的喉部或气管内水肿重新堵塞气道。对在规定时间内不能脱离人工通气或痰液特多的病人，应考虑改用气管切开术。
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