小儿烧伤疼痛的护理

一、病因及发病机制

小儿是指12岁以下的儿童，小儿烧伤约占总烧伤发生率的1／3左右，绝大部分致伤原因是生活烧伤，多为热力烧伤，即高温物质对皮肤造成的损伤，包括热液、火焰、热金属物等。少数为特殊原因烧伤，如酸碱性化学物质、电接触伤、放射性损伤。由于小儿生长发育过程中各年龄组活动的范围和生活能力不同，烧伤原因也各异。婴幼儿期常因热水袋、洗澡盆内的热水或撞翻盛热液的容器而烧伤，我国北方农村有使用灶台与土炕相连的习惯，小儿不小心可从炕上跌到热水锅里发生大面积烧伤；学龄前及学龄期儿童活动范围加大，好奇心强，但又缺乏自我保护能力和有关知识，故易误触电源，在家中引起煤气烧伤等事故，常造成大面积深度烧伤。过节时小儿常因燃放烟花爆竹被炸伤和严重烧伤。

由于上述原因而使小儿烧伤部位多发生在头面部、会阴部、臀部及手掌部。这些部位的烧伤创面在转运治疗的过程中易受到污染，对感染的预防应加倍注意。

研究提示从出生开始，人体即具备对疼痛的感觉。小儿各种创伤造成的疼痛，不仅伤害其身体健康，对其心理发育和成年后对疼痛的反应也有很大的影响，可造成神经系统功能和结构的持久性改变，甚至继发其他系统和器官的疾病。因此，研究小儿烧伤疼痛和治疗有很重要的意义。

二、小儿烧伤疼痛的特征

（一）皮肤细嫩，易受损伤

小儿皮肤细嫩，表皮层和真皮层都较薄，且附件少而浅（婴幼儿汗腺发育差）。热力较易穿透皮肤。对成年人尚不足以引起烧伤的温度就可引起小儿烧伤。一旦发生小儿烧伤，小儿因疼痛难以表述，往往大声哭闹。

（二）换药困难

小儿对刺激的耐受性差，换药时常疼痛难忍。因经历了换药的过程，对疼痛有所体验，对疼痛的反应由自发性转变为经验性，一旦看到穿着白大衣、戴着口罩、帽子，推着换药车的医护人员走到自己的身边，即可引起恐惧与害怕而哭叫，表现出反抗、挣扎、不让碰及包扎的敷料。此时小儿可有强烈的肢体语言，以至于临床上可以看到这样的景象：为1名小儿换药时，可有两三个大人帮助按压。造成患儿哭闹不止，大汗淋漓，心搏过速，严重者可导致休克。

（三）对陌生环境具有恐惧心理

住院的患儿对于病房的环境以及工作人员的穿戴，都会有一种恐惧心理，以至于给各种治疗护理工作的实施带来一些不利的因素，造成患儿身心损伤。

（四）小儿吸入性损伤的特点

小儿吸入性损伤，如有气道梗阻或下气道损伤者，应立即行气管内插管或气管切开。小儿气管内插管时，导管应放在咽和气管水肿区，以防气道梗阻，导气管经鼻到咽和气管者损害较小。因小儿颈短，小儿气管切开的位置应比成年人低，以在第四和第五环气管软骨间为好。

三、小儿烧伤诊断与鉴别诊断

（一）小儿烧伤面积估计

由于小儿不断生长发育，身体各部位体表面积所占的百分比，随着年龄增长而变动。特点是头大，下肢短小。关于不同年龄的小儿体表面积估计法较多。在我国比较通用的成年人九分法基础上加以改进的实用公式：头颈为9－（12－年龄）；双下肢为46－（12－年龄）。

另外，手掌法也是一种常用的方法。小儿手指并拢的手掌大小，也是整个体表面积的1%。可以用于小面积烧伤的面积测定或作为九分法的补充。

（二）小儿烧伤严重程度的分类

由于小儿在解剖生理上具有自己的特殊性，对于创面、休克、败血症等刺激反应与成年人不同，抵抗力也有较大差异，对于同样面积的深度烧伤，小儿休克、败血症、死亡发生率均较成年人高，因此，小儿严重程度的分类和成年人不同。目前临床上多采用1970年全国烧伤会议讨论通过的分类法。

轻度烧伤：总面积在5%以下的二度烧伤。

中度烧伤：总面积在5%～15%的二度烧伤或5%以下的三度烧伤。

重度烧伤：总面积在15%～25%或5%～10%的三度烧伤。

特重度烧伤：总面积占25%以上或三度烧伤在10%以上者。

凡有以下征象者均为严重烧伤：①头面颈部烧伤；②会阴部烧伤；③吸入性损伤；④手烧伤。

（三）鉴别诊断

小儿免疫功能不足，皮肤薄，躁动，休克发生率较高，因此，创面脓毒症发生率高。败血症是小儿烧伤死亡的主要原因，占74．06%。败血症发生时间有71．4%是在伤后15d内。

1．儿烧伤创面脓毒症

（1）创面局部变化：①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面；②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷；③创缘周围正常皮肤有红、肿、热、痛等炎症浸润现象；④有时创面上可见点状或小片状的坏死斑；⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。

（2）全身症状：全身症状表现基本与成年人相同。一般表现高热、寒战、白细胞减少或增多，在晚期发生毒性休克。

2．小儿烧伤败血症

（1）体温：小儿体温易受换药、环境等影响，单纯发热难以说明问题。但持续高热在40℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，其有诊断价值。体温持续不升常常是严重败血症病情重笃的表现。年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒战，有时一日数次，婴幼儿可能出现抽搐。

（2）心率：小儿心率不稳定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超过160／min时，应引起注意。如果超过200／min，尤其伴有节律不齐、心音强、奔马律、期前收缩或原因不明的骤然增快等，更具有诊断参考价值。

（3）呼吸：烧伤败血症，小儿呼吸增快出现较早。有时尚有呼吸状态的改变，如呼吸紧迫或停顿等。常常并发肺部感染或肺水肿。

（4）精神症状：6个月以内的婴儿，表现反应迟钝、不哭、不食，重者呈昏迷或浅昏迷。2岁以内，表现为精神委靡、淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫、哭闹。有时也表现为兴奋，烦躁、摸空、摇头、四肢乱动甚至惊厥。3岁以上表现为幻觉、妄想或贪食等类似成年人的败血症表现。

（5）消化系统症状：腹泻为最早出现的症状，1日数次或数十次。还表现为厌食、呕吐、肠鸣音亢进，重笃者出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。

（6）皮疹：皮疹、瘀斑、出血点、荨麻疹等多见。金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，且多见于婴儿。

（7）创面：表面为上皮生长停滞，加深、创缘陡峭，肉芽组织污秽、晦暗或出现坏死斑。铜绿假单胞菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。

（8）化验：比较突出的是血中白细胞数目增高较剧，一般在20×109／L以上，有时可达（30～40）×109／L，并有中毒颗粒和空泡。

3．小儿烧伤休克

（1）由于小儿各器官发育尚未成熟，特别是神经系统发育更不完全，而且从事体表面积单位计算，总血容量相对地比较少，因此，小儿的调节功能以及对体液丧失的耐受性均较成年人差。烧伤后由于疼痛、脱水、血浆成分丢失，水、电解质失衡等造成的全身紊乱，远较成年人重。烧伤休克发生率也较成年人高。一般情况下，小儿烧伤面积＞10%者就有发生休克的可能。

（2）小儿头面部烧伤容易发生休克：这是由于小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血供丰富，渗出较其他部位多，且头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍而缺氧。

（3）休克发生率与年龄有关：一般随着年龄的增长，机体的调节功能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过40%的患儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在40%以下的患儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在4岁以上和年龄在4岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。

（4）小儿烧伤休克的临床特点及诊断：由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则转为继发性休克，常表现出口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿，四肢厥冷，面色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至每分钟180～200次或以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环呼吸衰竭。小儿烧伤休克的诊断主要依据临床表现，如尿量，精神状态和皮肤颜色的变化，其次是参考血压、脉搏等。在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。1岁以内多表现嗜睡。1－4岁多兴奋、躁动不安或反常的安静，以后逐渐转入昏睡。4岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。

四、治　疗

因为小儿在解剖、生理、心理等方面发育不成熟，对疾病的承受能力差，在病情发展过程中易发生较大的变化，所以对病情严重程度的估计及治疗应予高度重视，尤其是小儿烧伤急救，要求积极稳定。

（一）小儿复苏补液的特点

1．合理补液　小儿烧伤后，失液量较成年人相对多，在补液时，早期复苏补液时输液量就相对较大，尤其是伤后的前8个小时在速度上应多加注意，要求既能合理补充液体，又不给患儿心、肺、脑等器官造成太大负担，避免发生心功能不全、肺水肿、脑水肿等。

2．调整和维持水、电解质平衡　小儿烧伤后，水、电解质易发生比例失调，肾脏浓缩稀释及对钾的排泄功能尚不完善，所以在补液时一定要注意所补液体的张力，根据患儿具体情况调整和维持水、电解质平衡，避免酸碱失衡及水中毒等。

3．补液量的计算（表9－2）

表9－2　小儿补液量计算

4．补液的临床指标　①尿量维持在1～2ml／（kg·h）。②神志清，安静，皮肤颜色正常；心跳有力，或能扪到足背动脉搏动，心率140／min以下；外周静脉及毛细血管充盈良好；收缩压率不低于80mmHg。

5．补液注意事项

（1）小儿烧伤面积＞10%应考虑静脉补液，而10%以下者，如无休克症状，可以口服烧伤饮料或盐饮料。口服补液宜少量多次，如出现呕吐或休克，应改为静脉补液。

（2）烧伤面积20%以上者，宜留置导尿管监测每小时尿量。婴幼儿尿量10ml／h，儿童为15ml／h。

（3）2岁以下婴幼儿肾脏发育不全，对钠、氯离子排泄不好，对水的重吸收功能也差。因此，对电解质的补充，应控制在较低水平。疑有酸中毒时，可适当增加碱性药物的比例，而电解质溶液总量不变。

（4）由于小儿代偿能力差，各种液体要按规定时间均匀输入，切忌短时间内大量输入单一液体。

（5）补液过程中出现躁动不安，应首先考虑是否血容量不足，其次考虑缺氧和脑水肿。在未否定这些之前，不应任意给予镇静药，以免引起呼吸抑制；如无上述情况可给予镇静镇痛药物。

（6）小儿易发生代谢性酸中毒，应及时纠正。3个月以下的婴儿碱性药不用乳酸钠，而用碳酸氢钠，因其不能完全代谢乳酸钠。

（7）小儿体温调节中枢不完善，易受环境影响，故应妥善保暖。高热时及时降温。

（8）定期化验。要求血细胞比容：0－3岁维持在33%～38%；4－12岁为39%～43%。血浆晶体渗透压，280～310mmol／L。

（二）药物治疗

多年以来，专家认为儿童疼痛不需要药物治疗，因为他们对疼痛的感受不同于成年人。直到20世纪80年代后期，Anand等观察了幼儿和新生儿的疼痛反应，从而改变了儿童疼痛的处理。对于儿童患者，区分疼痛和焦虑有一定的困难，因此，治疗措施要两者兼顾。给药时必须注意以下问题。

1．按时给药　儿童在描述疼痛感觉以及要求疼痛缓解方面存在一些困难，因此，按时规律给药，对于儿童患者具有更重要的意义。若未到给药时间，而患儿已有明显的疼痛表现，应该及时给予镇痛药物。当然，如果患儿或家长表述患儿有疼痛的存在、要相信他们的话。

2．给药途径的选择　采取去痛给药，对于儿童患者，尽可能地避免肌内注射。如果必须进行肌内注射，那么应当在注射部位使用EMLA软膏进行局部麻醉。7岁以上的儿童，常选用低浓度的局部麻醉药复合非阿片类镇痛药。自控镇痛一定要采用皮道式置管法，以免导管滑脱。

3．镇痛药的选择　对于大面积烧伤患儿可以给阿片类药，使用中注意观察呼吸，常规准备纳洛酮和其他呼吸兴奋药及氧气。（1岁以下患儿禁用）新生儿、婴幼儿镇痛，对乙酰氨基酚安全系数高，不必考虑肝毒性反应。

4．给药剂量的确定　药物剂量要根据儿童的需要进行适当调整。对于有呼吸困难、脓毒症休克或营养不良者，用药应当格外小心。需要注意的是患者对于药物种类和剂量的个体差异很大，最好进行个体化给药。

5．药物不良反应的防治　许多儿童使用阿片类药物后，有便秘倾向。因此，在开始应用阿片类镇痛药时应当同时使用改善肠道功能的药物。若患儿已经出现便秘，应当同时使用刺激剂和大便软化剂。

五、护　理

（一）护理评估

小儿疼痛的评估，尤其是新生儿和婴幼儿疼痛的评估是一个比较困难的问题。对婴幼儿疼痛的情况主要通过行为观察判定，包括：呻吟、语言、面部表情、肌肉紧张度等。当严重疼痛持续数日后。患儿可变得感情淡漠，较大儿童变得迟钝。临床评估小儿疼痛还可使用脸谱示意图。

（二）护理目标

生命体征平稳；疼痛症状减轻或消失；患儿情绪稳定，行为状态良好，反应灵敏，积极配合治疗；减少或无伤后并发症，创面能按期愈合，恢复最佳功能。

（三）护理措施

对儿童烧伤患者而言，消除减轻疼痛和焦虑是护理工作的主要内容。

1．改善病室环境　可在病房布置一些卡通画，改变工作人员服装颜色等，以消除患儿住院期间对陌生环境的恐惧心理。关心爱护患儿，向家属交代术前准备及注意事项。

2．鼓励患儿父母的参与　烧伤病房需要采取保护性隔离，特别是大面积烧伤的患儿。患儿与父母及其他家庭成员分开。对小儿是一个非常大的压力，父母及其他家庭成员参与进来，不仅有助于对小儿疼痛的评估，更好地落实各项治疗和护理措施，而且父母和孩子在一起本身就有利于消除小儿恐惧和缓解疼痛。类似家庭的环境有利于患儿的恢复。

3．心理护理

（1）责任护士多深入病房，与患儿建立感情，必要时可充当家长的角色，使患儿在接受换药及其他治疗措施前有一定的心理准备。

（2）在接受换药及其他治疗时，可利用玩游戏、看电视、按压、抚摸等措施，分散小儿的注意力，使其减轻焦虑，减少痛苦。

（3）有些患儿可能否认疼痛以达到避免肌内注射引起疼痛的目的、护士应耐心做好解释工作，让孩子了解到，打1针的痛比换药痛轻得多。

（4）对大一点的儿童用一些鼓励性语言、以减轻对疼痛的恐惧。

（5）经常赞扬患儿，请勇敢的患儿作现场开导启发。

4．其他　换药规范，操作轻柔，可减轻疼痛。同时做好创面处理及大、小便的护理，防止创面感染，对采取暴露疗法的患儿要有效地约束固定，防止小儿抓伤。遵医嘱预防性给予镇痛。

（四）健康教育

1．心理指导。

2．住院期间要求父母常来探望，并给予表扬和鼓励。

3．因小儿有很强模仿性，树立榜样，利用典型加以表扬。

4．以和蔼的态度、慈母的心对待患儿。