临终疼痛护理

一、临终疼痛的特点

桑德斯在20世纪60年代早期第一次使用了“全方位疼痛”（total pain）的概念（中国台湾地区译为“整体性疼痛”），强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括躯体的、心理的、社会的和精神的因素，因而可以说是复杂性疼痛。4个因素间也存在相互作用，如生理性疼痛主要由疾病引起，心理性疼痛包括恐惧、抑郁等。如果生理性疼痛得到控制，心理上的焦虑、抑郁等情绪也会缓解。它们之间的相互关系具体见图9－1。

图9－1 整体性疼痛的4个因素

二、疼痛评估的方法

长海痛尺将0～10数字疼痛量表与0～5描述疼痛量结合运用，解决了单用0～10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题，解决了单用0～5痛尺评估时精度不够的问题。评估时让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字（图9－2）。

图9－2 长海痛尺

三、疼痛护理措施

（一）药物疗法

护士应了解各类镇痛药物的用法、不良反应等，帮助患者及其家属选择适合的疼痛控制方式。应协调好医生、患者、家属的关系，做好疼痛药物疗法的健康宣教，并做到提前观察，预防处理疼痛药物的不良反应。

（二）非药物疗法

1.冷疗 通常在疼痛部位及其周围采用冰袋按摩，逐渐使局部变冷直到患者感到舒适，持续10min左右。

2.热疗 通常在疼痛部位及其周围采用湿热敷、红外线等，持续20～30min。

3.按摩 可以在全身或身体的某个部位进行按摩，按摩时鼓励患者平稳呼吸，并与患者进行沟通，单次按摩时间通常为1h左右，包括推拿、身体移动和触摸。另外，患者的被动活动和主动活动也可以达到按摩的效果。

4.经皮电神经刺激 在国际上已经普遍用于肿瘤患者的止痛。脊髓后根直接进行电刺激，可以抑制通过C纤维的痛觉传入，刺激电极放置于疼痛平面上4～8个节段，刺激器植入皮下，刺激频率50～200Hz，脉冲间期0.3ms，痛阈可提高60％～100％。

5.转移注意力 是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。这种刺激可以是听觉的、视觉的、触觉的、动觉的（即听、看、触、动）。

6.音乐疗法 播放患者喜欢的音乐，让患者把注意力集中到音乐上，目光集中在某一固定的点或物体上，跟着音乐在脑海中想象。

7.想象疗法 启发患者将痛的感觉转化为“压迫感”、“震动感”和“冷热感”，或者用某种形状、颜色甚至声音来想象疼痛，然后逐渐减轻想象的强度，比如疼痛想象成一个明亮的红色气球，然后让它慢慢褪色、变暗。

8.松弛疗法 一开始，可以在躺着的时候使用松弛疗法，掌握了以后，就可以在站着、走着甚至正在做其他事情的时候使用松弛疗法。具体步骤如下：①尽可能让自己感到舒适，可以闭上眼睛；②深吸气，屏气，然后慢慢呼气；③呼气的时候放松自己；④再吸气，慢慢呼气；⑤正常呼吸，不要继续深呼吸；⑥睁开眼睛，平静地、舒适地盯着房间里的某个地方。注意事项：不要强迫自己放松，那样只会更紧张，每次呼气的时候都让全身的肌肉松弛，头脑里不断重复一个或几个词语或想象一个放松、平静或快乐的场面。如果思想不够集中，尤其在一开始的时候，轻轻地把它拉回来，继续正进行的步骤，不要因为注意力不集中而恼怒。一般一周左右就能很容易地放松了。学会了之后，要经常练习。一开始，至少每日7次，2次时间长一点（15～20min），另外5次时间短一点（30s～5min）。

（三）社会支持

社会性疼痛是情感性疼痛的一种重要形式，指个体觉察到自己所渴望的社会联结面临威胁或社会关系贬损时产生的一种情绪情感反应。临终患者常意识到他们将要因死亡而和家属离别，而感到痛苦。护理人员应采取一些措施以避免临终患者与其亲友分离，这是很重要的。允许患者孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解。主要做好以下几个方面：让亲友或照顾者陪伴患者，不离不弃；尊重患者所需的个人空间；鼓励患者在身体允许的情况下保持社交活动；保持患者日常的活动；完成患者最后的心愿；促进患者和家属间的沟通，以缓解恐惧、不安等心理。

患者的某些错误认识或者患者与家属间的误解，常常是痛苦的重要方面。护理人员是促进患者和家属沟通的主要成员，引导患者讲出压抑在心中的误解，并帮助他们缓解情感上的不安、恐惧，以适应临终这个突发的事件。

（四）精神支持

患者的痛苦往往受整体的感受所影响，心灵上的问题，很多时候都会加重患者对疼痛的感受。因此，护士并不只是事件的旁观者，还应陪伴在心灵困苦的患者身边，聆听他们的痛苦经历，帮助他们反省人生，寻找人生的意义，给予安慰和鼓励。

（1）要通过对过去冲突、未完成心愿的调解，提高患者的适应性：当患者面对死亡的时候，生命的再评估有助于患者面对现实。它是指通过调解过去的冲突，通过完成心愿、完成一些未完的事业而增加自我控制力和角色功能，从而更好地认识生命、感激人生。中国台湾石士明指出“当我真正愿意去面对死亡时，我才知道生命中什么事情是重要的。当我还有力气去做生命中重要的事情时，我的心是快乐的”。

（2）要认识患者的精神需求，并给予精神支持：当临终患者在一个安全的环境中，感觉到被接受，没有身体上的疼痛，被爱而且有能力付出爱，找到生命的意义，这时就很容易平静下来，把死亡看成是一个美丽的结局。精神痛苦可能是一种负疚感、无望、不公平、无价值、被抛弃感、孤独、无意义等。一个好的陪伴者应该知道如何倾听，如何通过回忆往事的方法帮助患者达到生命的完整，找到生命的意义。

四、疼痛护理健康教育

（一）基本理论

疼痛定义；疼痛能被缓解；疼痛对身心的损害作用；了解疼痛原因和诱因；评估疼痛，使用疼痛评估工具交流疼痛情况；和医生、护士交谈疼痛的情况；用预防的方法控制疼痛。

（二）药物治疗

疼痛药物治疗的观点和知识；克服对药物依赖性和药物耐受性的恐惧；了解药物的耐受性；了解呼吸抑制；控制常见药物不良反应（如恶心、便秘等）。

（三）非药物治疗

非药物疗法的重要性；将非药物疗法作为药物的辅助疗法；回顾以前使用非药物疗法的经验；病友支持组织及宗教人士的劝慰；示范讲解热敷、冷敷、按摩、放松及分散注意力的方法。

五、疼痛效果评价

（一）止痛效果观察

止痛效果的评估是有效缓解疼痛的重要步骤，它包括对疼痛程度、性质和范围的重新估价，对治疗效果和治疗引起的不良反应的评价，为下一步疼痛管理提供可靠的依据。止痛效果评估主要依据为患者的主诉，但在临床实践中，患者的情况对疼痛评估有时会有障碍，如不报告疼痛、表达有困难等。这时还应评价患者的客观指征，如呼吸、神志、躯体变化等作为疼痛评估的辅助。

（二）止痛效果评估量表的选择

1.百分比量表 见图9－3。

图9－3 百分比量表

2.四级法 完全缓解（CR）：疼痛完全消失；部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解（MR）：疼痛有些减轻，但仍感到有明显疼痛，睡眠生活仍受干扰；无效（NR）：疼痛没有减轻。