西医对脂肪肝病因的认识

脂肪肝发病率的增高与人们生活水平的提高和饮食结构的改变关系密切。根据病因，脂肪肝可分为营养性、酒精性、肝炎性、药物性、内分泌性等。其中以营养过剩和饮酒过量所引起的脂肪肝最为多见。西医认为，可引起脂肪肝的因素有很多，同一患者的脂肪肝可能是不止一种因素引起的。目前公认的可引起脂肪肝的因素主要有以下7个方面。

◎ 营养因素

营养过剩和营养不良均可引起脂肪肝。随着人们生活水平的提高，高热能、高脂肪类食物摄入增多，而运动量却大幅度减少，造成肥胖症、高脂血症的发病率逐年增高。据报道，50%的肥胖患者患有不同程度的脂肪肝。营养不良性脂肪肝常见于全胃肠外营养的患者，另外为了减肥而快速减重者也可患脂肪肝。在我国的贫困山区，由于摄入蛋白质不足而患脂肪肝的也不少。

1.营养过剩

长期过食肥甘厚腻的高脂膳食、糖摄入量过多、素食过少，出现营养过剩，从而引起体内糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，造成血脂或血糖升高，形成营养过剩性脂肪肝。这类患者主要见于肥胖及疾病恢复期的患者，也见于一些运动量过少的正常人。普查显示，约50%的肥胖者可并发脂肪肝，重度肥胖者，脂肪肝发病率在60%以上。我国常见急性肝炎恢复期和慢性活动性乙肝表面抗原（HBsAg）阳性又伴丙氨酸氨基转移酶（谷丙酶）增高者，因不适当地增加营养和减少体力劳动而致肥胖性脂肪肝。

2.营养不良

营养不良是一种慢性营养缺乏病，主要是人体长期缺乏能量和蛋白质所致。根据发病原因不同，可分为原发性和继发性两大类。

原发性营养不良主要因食物蛋白质和能量供给或摄入不足，长期不能满足人体生理需要所致，多发生在发展中国家或经济落后地区；在灾荒年代或战争时期发生率最高，各年龄组人群都可发生，但以婴幼儿最为多见。妊娠期、哺乳期、儿童生长发育期，以及婴儿因乳汁不足或断奶后饮食供给不合理，或并发其他传染病等，引起机体热能和蛋白质需要量增加而供给不足的情况下，有时也可诱发原发性营养不良。继发性营养不良多由其他疾病所诱发。欧美等发达国家年长儿童和成年人中发生的营养不良，以继发性为多，常见于吸收不良综合征、慢性感染性疾病和恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，由于食欲下降、吸收不良、分解代谢亢进及消耗增加等所致，如炎症性肠病患者脂肪肝的发生率可达15%～54%。

根据其临床表现，可将营养不良分为消瘦型、水肿型和混合型3种类型。

（1）消瘦型 又称营养不良性消瘦，主要因能量严重不足所致，体重下降为主要特征。脱水、酸中毒，以及电解质紊乱常是致死原因。其原因可能为长期处于饥饿状态的营养不良患者，因低血糖刺激交感神经，加剧脂肪分解诱发脂肪肝，但随着禁食时间的延长，因其他组织利用脂肪作为热能的主要来源，肝内脂肪蓄积反见减轻甚至消失。

（2）水肿型 又称恶性营养不良，多为饮食中蛋白质严重摄入不足所致，以全身水肿和生长发育迟缓为特征。主要见于非洲和南亚以淀粉类食物（如白薯）为主食的儿童，可出现肝细胞脂肪变和纤维化，但不会进展为肝硬化。

（3）混合型 蛋白质和热能均缺乏的营养不良患者，也可发生大泡性脂肪肝。病理上可出现程度不等的脂肪肝。营养不良性脂肪肝主要与饮食中蛋白质和能量的供给或摄入不足有关。此外，摄入氨基酸不平衡的食物，如缺乏合成载脂蛋白所需的氨基酸，如精氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等，也可诱发实验动物肝细胞脂肪变性。

◎ 炎症因素

病毒、细菌、寄生虫等各种致病微生物都可引起肝细胞变性坏死及炎性细胞浸润。其中以病毒性肝炎为多见，甲、乙、丙、丁、戊、庚6型肝炎均可合并脂肪肝。

此外，炎症性肠病、胰腺炎、结核感染均可引起脂肪肝，主要是因营养不良、缺氧及细菌毒素损害而导致肝细胞脂肪变性。

◎ 代谢因素

内分泌疾病，如糖尿病、高血糖代谢生成的三碳化合物被肝细胞摄取转化为脂肪酸，而后酯化为大量的甘油三酯蓄积在肝内。同时，通过对激素的影响而影响脂代谢，造成脂肪肝。

1.糖尿病

糖尿病是脂肪肝的重要致病因素，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝。1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要表现，减弱了胰岛素对脂代谢的调节，出现代谢紊乱，大量脂肪被动员，循环中游离脂肪酸（FFA）增多，促使细胞内脂肪酸堆积，使肝细胞损伤或诱导中性粒细胞和其他炎症细胞的聚集和浸润，导致脂肪肝的发生。

2.高脂血症

高脂血症与脂肪肝关系密切，其中以与高甘油三酯血症关系最为密切。绝大多数常伴有肥胖、糖尿病和酒精中毒。肥胖病患者多伴有明显的肝内脂肪浸润和程度不等的脂肪肝表现。造成肝内脂肪浸润的原因与体内脂肪组织增加、游离脂肪释出增多有关。有效减肥常可使脂肪浸润显著消退。肝炎后脂肪肝则与恢复期患者不适当增加营养和活动量减少有关。

3.妊娠

妊娠早期可因持续恶心和频繁呕吐，造成水、电解质平衡紊乱以及营养缺乏和新陈代谢障碍，并发局灶性肝细胞坏死、胆汁淤积和轻度大泡性脂肪肝，大多在补充营养后可随之消失。首次妊娠的36～40周，易发生急性妊娠期脂肪肝，脂肪沉积于肝、胰、脑和肾，病情严重，整个病程为1～2周，母婴死亡率为75%～85%。妊娠期急性脂肪肝的病因尚未明确，可能与妊娠期激素代谢紊乱、营养不良、遗传性疾病、药物不合理应用等因素有关。

（1）妊娠期激素代谢紊乱 妊娠时体内雌、孕激素增加，对脂肪酸的β-氧化作用的损害，可引起微血管脂肪酸代谢紊乱，使甘油三酯在肝细胞及其他脏器内迅速堆积。

（2）营养不良 当胎儿在妊娠晚期需要的营养显著增加时，如营养跟不上，蛋白质合成和活力不足，使脂肪浸润的细胞达足够量后，细胞就会肿胀，以致损害肝细胞和胆管的胆汁倒流（尤其是肝脏中心小区），就会导致脂肪肝的发生。

（3）遗传性疾病 属常染色体隐性遗传病，患儿之母初查杂合子为不完全表现型。

（4）药物不合理应用 妊娠时如静脉注射四环素，可导致肝细胞的微泡脂肪浸润；抗癫痫药如VALPROATE等，也可引起类似的脂肪变性和肝损伤。

◎ 中毒因素

能引起脂肪肝的化学因素主要为真性肝毒物，即其致病作用主要与毒物本身的性质及剂量有关，故又常称为可预测性肝毒物质。

肝毒物根据其作用方式可分为直接肝毒物和间接肝毒物两大类。前者可直接损伤肝细胞及其细胞器，而后者多为抗代谢物，是抗特异性代谢过程而引起的肝损伤，除慢性中毒外，化学性因素的致病作用力潜伏期一般较短。药物和毒素可引起小泡性或大泡性脂肪肝，脂肪变常位于小叶中心区，亦可分布于门静脉周围，肝细胞坏死程度不等，主要取决于药物或毒素的种类。

（1）酒精中毒 饮酒是引起脂肪肝的常见病因，饮酒致脂肪肝可能是乙醇对肝内甘油三酯的代谢有直接的毒性作用。健康者，每日饮酒（相当于乙醇的量）100～200克，连续10～12日，不论其饮食是否含蛋白质，均可发生脂肪肝，低蛋白质只是一种加重因素。乙醇是损害肝脏的第一杀手，这是因为乙醇进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，乙醇对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重。还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化。肝内脂肪蓄积量与嗜酒量及嗜酒持续时间明显相关。酒精性脂肪肝蓄积的脂肪以甘油三酯为主，过量脂肪蓄积使肝脏明显变大，重达2～2.5千克，甚者可达4～5千克。肝细胞肿胀，充满脂肪滴，细胞核被挤向一侧，相邻的肝细胞膜破裂，融合成脂肪囊。

（2）工业毒物 工业毒物可经皮肤、消化道、呼吸道进入机体导致肝脏损害。其中能引起肝细胞脂肪变性的毒物包括黄磷、砷、锑、铅、铜、汞、钡、苯、氯仿、二硫化碳、二硝基酚、二氯乙烷、二氯丙烷、四氯乙烯、硼酸盐、铬酸盐、铀化物等。另外，其他一些化学物质如水杨酸、胺碘酮、四氯化碳、磷、铁等也可引起中毒性脂肪肝。

（3）药物中毒 肝在药物代谢中起着重要作用，大多数药物在肝内经生物转化作用排出体外。在药物代谢过程中，可由于药物本身或其代谢产物的作用对肝造成损害。药物性肝损害约占成人肝炎的10%，50岁以上肝功能损害者中药物所致者甚至高达40%，其中脂肪肝是常见的类型。多种药物可诱发脂肪肝和脂肪性肝炎。应该注意的是，抗心律失常和抗心绞痛类药物所导致的脂肪肝，可通过脂肪性肝炎并发纤维化。

◎ 遗传因素

遗传因素主要是通过遗传物质的基因突变或染色体畸形而引起的。其中肝豆状核变性（WILSON病）、血β-脂蛋白缺乏症、半乳糖血症、肝糖原贮积病、果糖耐受不良、高酪氨酸血症、WOLMAN病、结节性非化脓性脂膜炎、乙酰辅酶A脱氢酶缺乏等遗传性疾病可引起大泡性脂肪肝。先天性代谢缺陷，如线粒体脂肪酸氧化遗传性缺陷、尿素循环酶先天性缺陷等可引起小泡性脂肪肝。无论是酒精性脂肪肝，还是非酒精性脂肪肝，都存在一定的遗传发病因素。

◎ 精神心理和社会因素

许多脂肪肝的发病因素，可与精神、心理和社会因素有关，在不同的国家和地区、不同的人群以及不同的时期，脂肪肝的发病率及其病因分布不一。如在发达国家和地区，乙醇中毒、肥胖病、糖尿病是脂肪肝的三大原因，而营养不良性脂肪肝仅流行于部分落后地区。在我国苏、浙、沪一带，肥胖、糖尿病相关性脂肪肝的发病率高于酒精性脂肪肝；而在我国西南、北方地区，则以酒精性脂肪肝为主。现代化的工作环境，多坐少动的生活方式，高热能的饮食结构及生活懒散等因素易诱发脂肪肝。而现代工作生活压力增加等可导致酗酒等不良嗜好的发生率上升，又促进脂肪肝的好发。

◎ 其他隐源性脂肪肝

小肠改道手术治疗肥胖症，可引起脂肪肝，REYE综合征、原发性脂肪肝以及某些消化疾病引起的脂肪代谢障碍、不良的饮食习惯等的影响，常可成为脂肪肝的诱发因素。