中医对病因病机的认识

（一）病因病机

慢性乙型肝炎与中医学的肝脏生理功能和病理表现有密切的关系。慢性乙型肝炎所表现的黄疸、肝区疼痛等主要症状，均为中医学“黄疸”、“胁痛”等病证的主要证候，与中医学肝脏病证的范畴是一致的。因此，研究慢性乙型肝炎在中医学上的发病规律和治疗方法，多是从中医肝脏理论等方面入手。

对于慢性乙型肝炎的病因病机，多数学者认为是内伤湿热为患。如薛焕德2通过对80例慢性乙型肝炎分析，认为其病机以湿热中阻为主。路志正3认为在肝病中，除急性肝病初期外湿为一致病因素外，其他各阶段则以内湿为主，它贯穿于慢性肝病全过程。郭朋4对有关慢性乙型肝炎的文献报道进行统计分析，结果发现湿热证型是慢性乙肝最常见的证型，清热利湿、健脾益气是慢性乙肝最常用的治法。彭胜权5提出湿热瘀毒，蕴结肝脾是慢性肝炎的基本病理变化。当代著名中医肝病专家关幼波教授6曾指出：“‘无黄’与‘阳黄’湿热理相当”，认为湿热可以发生黄疸，也可以不发生黄疸。“无黄”虽然不出现黄疸，但其病理实质仍以湿热为本，区别在于病在气分血分的不同。可见，内伤湿热之邪是慢性乙型肝炎的主要致病因素，已成为当代中医学界的共识。

慢性乙型肝炎内伤湿热为患是由肝脏的生理功能和特点所决定的：肝主疏泄，疏通畅达气机，肝脏有主升主动的生理特点，是调畅全身气机，推动津血运行的一个重要环节。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，经络通利，脏腑、器官等功能活动正常和调。如肝失疏泄，不能调畅气机，气机的疏通畅达就会受到阻碍，从而形成气机不畅而郁结的病理变化，气郁化热而生内热。津液与血的输布代谢亦有赖于气的升降出入运动，气机郁结，会导致津液的输布代谢障碍而内生痰湿，痰湿瘀久而化热，致使湿热内生。

另外，肝与脾的关系十分密切，脾胃的运化功能正常与否的一个重要的环节是脾的升清与胃的降浊之间是否协调平衡，而肝的疏泄功能又和脾胃的升降功能密切相关。肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的一个重要条件。如肝的疏泄功能异常，则使脾胃运化功能失常而致水谷不化，内生湿热。正如《素问·宝命全形论》：“土得木而达”，《血证论》进一步指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄肿满之证在所不免。”7

可见，慢性乙型肝炎患者多表现出内伤湿热病证，具有其肝脏生理病理特点方面的内在原因。

（二）演化规律

中医学认为乙型肝炎多因湿热为患，属外感湿热者，多为急性乙型肝炎，属中医学“急黄”、“瘟黄”等病证的范畴。慢性乙型肝炎是因内伤湿热而致，多属中医学“黄疸”、“胁痛”、“臌胀”等杂病的范畴，因此，其病机变化多遵循中医学内伤湿热的病机变化规律。内伤湿热是慢性乙型肝炎的主要病因，内伤湿热为患多贯穿于慢性乙型肝炎病程的全过程。湿热交阻，深伏营血，症状时轻时重，病情反复发作，迁延缠绵，内伤湿热邪盛则病情加重，内伤湿热邪轻则病情减轻，内伤湿热邪除则病情向愈，其病情的轻重取决于内伤湿热的盛衰。内伤湿热可引起慢性乙型肝炎各个阶段的多种病理表现，并可导致多种病理变化，内伤湿热主导着慢性乙型肝炎的病机演化规律。湿热内伤，多生于中焦，易熏蒸肝胆，易化火蕴毒，波及营血，易生痰致瘀，易伤阴伤阳，易入于血分，病情缠绵难愈，多贯穿于疾病的始终。

1．内伤湿热多居于中焦，熏蒸肝胆　肝主疏泄，可调达气机，升降脾胃，并能通利三焦水道，对维持机体的水液代谢有重要作用。如肝气郁结，可引起气机不畅，中焦郁阻，克伐脾土，使脾胃健运失司，水道不利，清浊不分，水湿内滞，化生湿热。脾主运化，又主升清，是机体气机升降和水液代谢的枢纽，脾运化升清之气充沛，水谷才能化生精微，并“散精”以灌溉濡养五脏六腑、四肢百骸。正如喻嘉言8所说：“中脘之气旺，则水谷之清气上升于肺而灌输百脉，水谷之浊气下达于大小肠从便溺而消。”若脾气虚弱，斡旋无力，则水反为湿，谷反为滞，致脾土不能制湿而湿邪内生，内蕴日久，则郁而化热，湿热交蒸使湿热内生。故近代名医孔伯华先生9指出：“湿热之来，乃由木旺土衰。”内伤湿热既成，则蕴于脾胃，熏蒸肝胆。内伤湿热蕴于脾胃，郁阻中焦，则脾失运化，胃失和降，气机不畅，升降失调，临床表现为腹胀、纳呆、恶心；湿热中阻，清阳不升，可见头晕；内伤湿热内郁，脾气受困，可见困倦乏力；内伤湿热熏蒸肝胆，导致肝郁胆热之候，症见胁痛、口苦、小便黄赤，甚者湿热鸱张，使胆汁不循常道，外溢肌肤，出现黄疸。内伤湿热为患，湿邪偏重者，临床上多以倦怠少食、脘腹痞闷、呕恶便溏、舌苔腻，脉缓滑等湿困中焦的症状为主；热邪偏重者，则多以心烦、口干口苦、小便短赤、大便秘结、舌红苔黄、脉滑数等肝胆热盛的症状为主。

2．内伤湿热易化火蕴毒，波及营血　慢性乙型肝炎内伤湿热内蕴，日久可化火蕴毒，深入营血。化火上炎，临床则表现为口苦口臭、舌干唇燥，或有目赤头痛等症；内扰心神，则烦躁易怒，失眠易惊；壅阻中焦，则腹胀痞满；下迫，则大便溏烂恶臭、小便赤浊、舌赤苔垢、脉滑数。其病势可上炎，可下迫，可充斥三焦。湿热内扰营血，则出现鼻出血、齿衄、肌衄、肝掌、蜘蛛痣等症状或体征；热瘀血络，胆汁不循常道而外溢肌肤，可出现黄疸等症。

3．内伤湿热易生痰致瘀　内伤湿热多责之于脾虚肝郁，脾虚运化失常，则易致水湿内停。肝郁则易于化火，热凝湿邪而生痰，痰饮内停，阻滞气机，影响升降出入，使气行不畅。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故痰饮中阻，则日久可致气滞血瘀。同时，痰生于津，瘀本于血，津血同源，故津凝则血结，痰生而瘀成，痰瘀相关，相互影响，所以，慢性乙型肝炎内伤湿热为患，日久则生痰致瘀，痰瘀互结，久瘀成积，聚于胁下，导致肝脾大；气血瘀阻，不通则痛，故胁下刺痛，舌脉亦均可见痰瘀之象。陈锦芳等10通过选择慢性乙型肝炎湿热蕴脾证41例，慢性乙型肝炎湿热蕴脾兼血瘀证39例，采血进行血浆TXB2和6－K－PGF1α及cAMP等含量的测定，证明慢性乙型肝炎湿热蕴脾证不论是否兼有血瘀的见症，均有血瘀的病变存在，且较为严重，提示慢性乙型肝炎之湿热易于出现生痰致瘀的病理变化。

4．湿热易伤阴　内伤湿热为湿邪和热邪共同为病，热为阳邪，易伤阴津，湿热郁久则易耗正伤阴，湿热未除，阴津已伤，阴血亏虚，肝体失养，在湿热病症的同时，可兼见肝区隐痛、口干唇燥、头晕目眩、耳鸣、腰膝酸软等阴虚之候。

5．湿热易伤阳　中医体质学说认为，疾病的发生、发展和转归，与人体的体质因素密切相关。由于体质的特殊性，不仅决定着人体对某些致病因素或某种疾病的易感性，而且还决定着感邪之后的发病类型和疾病的性质。匡调元在《中医病理研究》中指出：“具体的体质条件，决定着发病类型。”11素体阳虚之人，湿热为患表现为湿邪为主要致病因素，湿为阴邪，易伤阳气，湿邪困脾伤阳，可造成脾阳不足，日久可进一步导致肾阳虚衰而引起脾肾阳虚；或因于失治，过用苦寒燥湿清热，湿热未除而阳气已伤，阳气既虚，不能温化，可见精神不振，畏寒肢冷，两胁坠痛，纳呆脘痞，下肢水肿，便溏，小便清长等脾肾阳虚之象。

6．湿热为患多贯穿病程始终　湿热胶着，易入血分，病势缠绵，病程迁延，易反复发作，湿热为患多贯穿于慢性乙型肝炎病程的始终。慢性乙型肝炎内伤湿热为患，是湿邪和热邪共同作用于人体而产生的病理变化，因此，它具有湿邪和热邪的双重致病特点，既有湿邪黏滞，病情缠绵难愈的病理特点，又有热邪易于化火伤阴，甚至扰营动血的病理特点。湿热合邪，则病情更加复杂多变，胶着难解。正如薛生白指出：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”12湿热合邪不仅可产生脾胃湿热、肝胆湿热等种种病理表现，还可导致湿热化火蕴毒，波及营血，生痰致瘀，伤阴伤阳等一系列病理变化，甚至湿热入于血分，使病情更加顽固难愈。