张琪治疗乙肝的经验

张琪，男，汉族，主任医师，研究员。现任黑龙江省中医研究院研究员，黑龙江中医药大学教授，博士生导师。获黑龙江省名老中医，省劳动模范，卫生部先进工作者等称号，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。获多项省部级以上科技进步奖，培养研究生39名。精通中医内、妇、儿科，尤擅中医肾病、肝病、心病、脾胃病、风湿病、湿热病、消渴病等。有多部专著，并已出版《张琪临床经验荟要》《张琪临床经验辑要》等。发表论文70余篇。

张老认为，慢性肝病各个阶段病机特点虽然不尽相同，但总的治疗原则不外乎柔肝疏肝，健脾除湿清热，部分患者辅以补肾之法。同时，根据其各阶段证候特点的不同而遵循辨证论治的原则处理。

张老治疗慢性肝炎多以柔肝疏肝健脾为主，自拟一方命名为“慢肝复康汤”。其药物组成为：柴胡15～20克，白芍20～30克，枳实15克，甘草15克，白术15克，茯苓20克。

本方乃祖方四逆散加茯苓、白术而成。其中柴胡为疏肝之圣药，用之以条达肝气。芍药养血柔肝缓中止痛，柴芍合用，一疏一柔，疏而不燥，柔而不滞；枳实行气；甘草和中缓中。诸药配合，药力专而奏效捷。肝以阴为体，以阳为用，内藏相火最忌香燥戕伐以耗伤肝阴，但养肝又切忌甘寒滋腻如生、熟地黄和玉竹等以助湿邪有碍脾胃之运化，故重用芍药敛阴养血以益肝之体，一般用量在30克左右。加茯苓、白术以健运脾气。诸药配伍，用于治疗肝强脾虚之慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。

若患者有其他兼夹证候同时出现，则本方的增减颇为重要，原则为根据辨证采取相应的兼治法而在上方基础上加减用药。若脾虚较重，乏力明显，伴气短懒言者，可加党参、黄芪，重者可加人参或西洋参；若湿热中阻，脘腹胀满、呕恶者，加茵陈、黄连、黄芩、砂仁、藿香；对乙型肝炎病毒表面抗原及e抗原阳性者，还可辨病加板蓝根、大青叶、白花蛇舌草、蒲公英等；若脾虚清阳不升，出现泄泻者，除加重茯苓、白术用量外，可加白扁豆、山药健脾，辅以葛根、防风、升麻以升清阳；若湿浊上泛、胃气上逆、恶心呕吐明显者，加半夏、陈皮、生姜、砂仁；若气滞湿浊较重，腹胀满明显者，加厚朴、木香、槟榔；若有肝阴不足者，常表现为胁下拘急痛、头晕头痛、心烦等症，乃阴血不足，阴不制阳，虚热内生所致，宜养阴血，柔肝清热，除重用白芍外，还可加枸杞子、女贞子、牡丹皮、当归等；若兼肾阴虚则酌加填精益肾之品，如山茱萸、何首乌、龟甲、女贞子等；若瘀血内阻，胁肋刺痛、胀痛者加丹参、桃仁、赤芍、当归以活血通络；若瘀血较重，阻于经络，症见胁下癥块，面色晦暗或面色黧黑、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，可加三棱、莪术、鸡内金、鳖甲、土鳖虫等。

病案举例：战某，男，22岁，学生。1992年4月2日初诊。1年前因肝区痛、乏力、纳呆而发现肝炎，经治疗症状好转，但谷丙转氨酶持续在60～80U/L，乙型肝炎病毒表面抗原及e抗原阳性。现症右胁肋痛，倦怠乏力，食少纳呆，时有恶心，泄泻，面色萎黄无华，唇红，舌红、苔白。B型超声示：肝轻度增大。诊断为慢性活动性乙型肝炎，辨证为肝郁脾虚，以慢肝复康汤加减，处方如下：

柴胡20克，白芍30克，枳实10克，甘草15克，白术20克，茯苓15克，红参15克，半夏15克，陈皮15克，牡丹皮15克，板蓝根30克，大青叶15克，白花蛇舌草30克，生姜15克，大枣3枚。水煎服，每日1剂。

服药7剂，右季肋痛明显减轻，倦怠乏力好转，食欲增加。继以上方化裁，连服50剂，诸症消失，化验谷丙转氨酶正常，HBsAg及HBeAg连检2次均为阴性而告愈。

张老用此方治疗慢性肝炎病案较多，一般对消除临床症状和改善肝功能疗效显著，对消除乙肝病毒表面抗原则需坚持服药，长期治疗。

对于肝炎后肝硬化表现为脾大、腹胀满、胁肋胀痛、食少纳差、面色黧黑或晦暗等者，我常采用消补兼施与清热解毒相配伍，获效良好。张老自拟“软肝化癥煎”，药物组成：柴胡，白芍，青皮，郁金，人参，白术，茯苓，黄芪，山茱萸，枸杞子，炙鳖甲，茵陈，虎杖，黄连，蒲公英。

方中补药用参芪益气，苓术健脾，白芍养肝，山茱萸、枸杞子补肾；消法中重用炙鳖甲软坚散结，辅以青皮、郁金、牡丹皮、柴胡理气活血化瘀。《金匮要略》鳖甲煎丸，君用鳖甲治疗久疟和疟母，疟母乃指久疟不愈胁下结成痞块，实即脾肿大，鳖甲既有软坚散结之功，又有滋阴清热之作用，脾大型肝硬化多出现五心烦热、舌红、脉细数等阴虚证候，故以鳖甲为首选药，辅以柴胡、青皮等行气活血之品，再与益气健脾和柔肝补肾之药合用，消补兼施，以达到“补而勿壅，消而勿伤”之作用。除此之外，在肝硬化辨证时，若见其有邪热内蕴证候，如口苦咽干、五心烦热、尿黄赤、巩膜黄染等，便在拟方中加用一些清热解毒之品，如茵陈、虎杖、黄连、栀子、蒲公英、大青叶、牡丹皮等。

此方药味虽多，但配伍严谨，张老多年来治疗本病，总结其病理机制乃正虚邪实，正虚即肝虚、脾虚、肾虚，邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴，正与邪相互交织，错综复杂，非一方一药所能奏效，尤其来请医治疗者多是经用各种药物治疗不效，其难度之大可想而知，所以张老治疗本病多用大方复方，无论对恢复肝功能，消除脾肿大，软肝护肝，以及改善症状，消除腹水等皆有良好效果。近2年总结了30例病例，大多属久治不愈的疑难肝病，临床收到较好疗效。

如1994年初治疗的王某，脾大性肝硬化，脾大平脐，面色黧黑、身体虚羸，气短乏力，手足心热，齿龈出血，鼻衄，纳食少，脘腹胀，无腹水，大便日一行，小便色黄，肝掌，蜘蛛痣，脾大，肝功能有明显改变，血小板30×109/L，白细胞1.2×109/L，红细胞2.5×1012/L。按上法施治，处方如下：红参15克，黄芪30克，鳖甲30克，白芍25克，柴胡15克，郁金10克，佛手15克，白术20克，茯苓20克，砂仁10克，枳实15克，山茱萸15克，枸杞子15克，女贞子20克，虎杖15克，黄连10克，牡丹皮15克，焦栀子15克，茵陈30克，甘草10克。水煎服，每日1剂。以上方化裁，连续服药80余剂；脾已回缩至正常。B超示：脾厚3. 8cm；血小板130×109/L，红细胞3.5×1012/L，白细胞3×109/L；肝功能除黄疸指数稍高外，余皆恢复正常。目前已上班1年余，远期观察疗效好。

本案将益气柔肝、消坚疏郁、清热利湿与温脾和胃等多种治法熔于一炉，刚柔相济，相互拮抗又相互协同，故能久服无弊，取得良好疗效。

从慢性肝炎发展到肝硬化腹水阶段，已属肝功能失代偿期，祖国医学谓之“单腹胀”“臌胀”。腹水程度临床当分少量、中量、大量，治疗应观察患者体质之强弱，在辨证论治原则指导下，审其轻重缓急，权衡利弊而拟方遣药。

张老治疗肝硬化腹水，在少量或中等量腹水时，若患者表现面色萎黄，腹部胀满，大便次数多，量少或便溏，尿少，手足不温，舌苔白腻或舌质淡，脉弦细等，多按脾虚气滞水停辨证，治疗用“加味茯苓导水汤”以健脾行气利水。药物组成：白术25克，茯苓30克，猪苓20克，泽泻20克，木香10克，木瓜15克，槟榔20克，砂仁10克，紫苏15克，陈皮15克，枳壳15克，党参20克，甘草10克。水煎服，每日1剂。

本方以四苓利水，槟榔、紫苏、枳壳理气，气行则水行，尤以重用参术苓益气健脾助其运化，对脾虚气滞水停，此方甚效。如见手足寒或畏寒肢冷，可加附子、桂枝以温补脾肾阳气。

如1994年1月治疗的冯某，肝炎后肝硬化腹水(中等量)，症见腹胀满、尿少、大便稍溏薄，不欲食，脾于肋下3横指可触及，肝功改变明显，血浆总蛋白低，白球比倒置，总胆红素升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，巩膜轻度黄染，舌淡紫、苔腻，脉沉弦。服用上方15剂，尿量增多，24小时尿量2500～3000毫升，腹水全消，腹胀满消除。后继以软肝消坚，补益气血，健脾之剂调治5个月，肝功能全部恢复正常，脾回缩至正常，现已上班工作半年余。

若大量腹水，胀满甚者，一般健脾行气利水之剂毫无效果，此时宜用峻剂攻下，然峻剂攻下，易损伤正气，且水下后一时腹部膨胀宽松，药后旋又水聚而腹胀如故，临床确有此种情况。但大量腹水，腹膨胀难忍时，若不用峻剂攻下，则水无出路，病情有急转直下之势，因此只要辨证患者尚未出现形脱、便血、昏迷，尚可攻之时，应当机立断，抓住有利时机，果断使用峻剂攻水以消除其胀满。但腹水日久多虚实夹杂，故可用攻下药与健脾益气相伍，攻补兼施，多能获效。

如自拟“藻朴合剂”乃治肝硬化腹水攻补兼施之方。药物组成：海藻40克，厚朴30克，牵牛子30克，木香15克，槟榔20克，生姜25克，人参15克，白术20克，茯苓30克，知母20克，天花粉20克。水煎服。

方中海藻为治疗腹水的有效药物，《本草纲目》记载其治大腹水肿，有软坚散结之作用，但治疗本症用量宜大，一般用25～50克为佳。牵牛子苦寒有毒，有泻下作用，逐水消肿，为治肝硬化腹水有效药物，配合厚朴、槟榔、木香行气利水，诸药合用，相辅相成。但肝硬化腹水患者体质日耗，气血不足，一味攻下则正气不支，故须掌握消补兼施之大法，正邪兼顾方能取效，于方中加人参、茯苓、白术益气健脾。此外，肝硬化腹水多出现肝阴亏耗、阴虚内热证候，如舌红绛、五心烦热等症，故方中加知母、天花粉，亦可加白芍以敛阴，防止燥热更伤阴液。诸药合用，共成逐水行气，益气养阴之剂。

[参考自：张琪.张琪临床经验辑要.第1版.北京：中国医药科技出版社，1998：167-201.]