心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗

心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的主要方法是口服抗凝药片。常用的抗凝药有华法令片等。一般手术后拔除胸腔引流管或术后48小时以后开始服抗凝药片。为了不使抗凝药过量或不足，在术后定期抽血查凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）。此项检查可以反映用药量对凝血作用的影响，其中PT在18～24秒，INR在1.5～2.5。

一、抗凝药不足或过量有哪些副作用

（1）抗凝不足是由于抗凝药用量不够所造成，应及时适当增加用量，7天后再化验，看是否调整合适。从化验指标来看抗凝不足表现为凝血酶原时间小于18秒，国际比值小于1.5。血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰等表现；脑血管栓塞可出现神经症状，类似中风；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血、疼痛等症状。出现上述情况应及时就医。

（2）抗凝过量是由于抗凝药用量过多所造成，可导致各种出血等并发症。①出血或渗血，应经常注意观察有无血尿、黏膜出血如鼻出血、牙龈出血、伤口或溃疡出血、有无皮肤出血点和出血性紫癜等。大量的黏膜下或肠壁出血，可表现为麻痹性肠梗阻或出血性肠梗阻。病人感到腹胀腹痛难以忍受，大便不通畅。②皮炎、寻麻疹、脱发。③发热和恶心呕吐、肠痉挛、腹泻等。④子宫出血。表现为月经增多或异常。出现上述情况，应及时到医院检查，调整抗凝药用量，甚至暂停用药，7日后再化验，尽快调整合适。

二、女病人抗凝治疗时月经过多怎么办

一般来说抗凝治疗对月经的影响不大，即使月经比以往稍多或时间稍长，只要不严重就不必处理。如果月经量明显增多，则可在经期适当减少抗凝药的用量，待月经过后恢复用量。如果抗凝治疗后月经失调，出血不断应去妇科就诊，服用调经止血药物。另外育龄妇女抗凝治疗中应注意避孕，以免人工流产增加出血的危险。

三、手术后头3个月是克服手术创伤，恢复体质的重要阶段，应注意以下事项

（1）继续服用医生所开的各种药物，常用的药包括抗凝药、强心利尿药、抗心律失常药等。

（2）预防感染，尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系统感染等。一经发现及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素，应及时就医，以免延误治疗。

（3）手术后应保持适当的活动量，以便在心功能恢复的同时，增强体质，提高生活质量。其活动量应注意量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为宜。不可整日卧床静养。

（4）安排好自己的早期休养生活，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。

（5）饮食方面不忌食，注意增加营养，补充蛋白质和维生素。不宜吃太咸的食物。心功能较差的患者应限制饮水量，不宜进食大量的稀饭和汤类，以免液体量过多，增加心脏负担，对抗凝药物有影响的食物，如：菠菜、胡萝卜、猪肝等，应注意不可过多或长期食用。

（6）术后3个月应到医院进行一次详细检查（包括体检，心电图，胸部X光片，超声心动图等），根据检查结果调整用药，做出今后生活和工作的健康指导。

四、可用于换瓣术后抗凝治疗的药物

华法令、新抗凝片、肝素。阿司匹林也可用作辅助抗凝药物。最常见的是华法令口服制剂。因华法令半衰期长，如需做二次或心脏以外的其他手术时，可在停用华法令期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。华法令用法每日1次，每日用药时间可固定在晚上8时，一定记住每日按时服药。

由于个体差异，换瓣术后抗凝药用量因人而异。临床观察有人需用华法令每日7毫克，也有人仅需0.5毫克。但大多数患者的华法令用量每日3毫克左右。就个体而言每人的华法令用量相对比较稳定，长期观察会有些变动，但波动范围不大。每个患者应尽快摸索出自己的抗凝剂量，并定期化验，适当调整。出院前医生已初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后患者先按这个初步剂量用药，每隔3～5日化验1次，并对照抗凝标准学会自己调整用量，待抗凝比较稳定之后（大约需1个月），可每周化验1次，术后2～3个月会进一步稳定，可间隔2～4周化验1次，最长可3个月化验1次。换瓣术后的抗凝治疗非常重要，可以说是保证瓣膜功能良好的关键。患者一定要重视，并尽快学会看化验单，参照抗凝标准调整用药，以提高生活质量。抗凝治疗并不困难，患者不应将其视为负担，应把抗凝治疗看成吃饭一样，是自己日常生活所需。如果抗凝治疗出现疑问，尤其是出院头3～6个月，对如何调整抗凝用药没有把握，应及时向医生咨询。

五、换瓣手术后需要再进行其他手术时，应注意的事项

换瓣手术后需要拔牙或接受其他手术最好是在您的心功能状态较好的情况下进行。如果您是长期抗凝，在手术前应暂停抗凝药，监测PT值，待接近正常后可接受手术，其停药期间，以低分子肝素皮下注射替代治疗，如系急症手术则需要特殊的止血和防出血处理。手术过程中医生会仔细为您止血，术后24～48小时无渗血可继续抗凝治疗。禁用止血药，除非危及生命的时候，在与心外科医生取得联系后才可以适当地使用。

六、换瓣手术后，需要服用其他药物时，需要注意的事项

换瓣以后病人在服用抗凝药的同时有时会因患其他疾病而需服用其他药物，此时病人应注意该药是否对抗凝药有影响，例如有的药会增加抗凝药的抗凝作用。这在医学上称为“协同作用”，具有协同作用的药物有抗感冒药、阿司匹林、肝素等，在用这些药物时应注意防止出血，必要时应将抗凝药减量。另有一些药物会减弱抗凝药的作用，称为“拮抗作用”。具有拮抗作用的药物有维生素K、安眠药等。用这些药物时应适当增加抗凝药的用量，以防止发生凝血。增加或减少抗凝药的量应由有经验的医生作指导，最好是在有化验检查作依据的情况下进行，作为病人及家属对药物之间的影响应有概念，注意提醒有关的医生注意此问题。

七、置换生物瓣的妇女可以正常怀孕生产

虽然可以怀孕，但应注意：①至少待换瓣术后半年停用抗凝药之后，心功能恢复良好方可考虑怀孕。②做好孕期保健，尤其防止围产期心功能不全。置换机械瓣的妇女由于需终身抗凝，应慎重考虑。但如果决定要孩子，应多向心脏科和妇产科医生咨询，做好围产期的抗凝和保健。

（左顺庆）