肺血栓栓塞抗凝治疗

一、历史回顾

1937年，Crafoord首次报道普通肝素（UFH）预防VTE。1938年，Murray和Best首次报道了应用UFH治疗PTE与VTE。1960年，Barrit和Jodan报道利用随机对照试验（RCT）评价UFH的疗效，证实了UFH在临床上的有效性。1986年，首次报道了低分子肝素（LMWH）治疗VTE。1992年，Thery等首次采用LMWH治疗急性PTE。1997年，Columbus调查组（Columbus Investigators）首次报道了LMWH与UFH治疗VTE比较的RCT。LMWH与UFH相比有明显的优越性，它可以按体重固定剂量使用，不需实验室监测；可以皮下使用，使院外治疗VTE成为可能。

1941年，梅厄总医院（Mayo Clinic）的Butt等首次报道了双香豆素的临床研究，1959年，Sevitt和Callagher等报道了口服抗凝药预防VTE的第一个安慰剂对照试验，证实了双香豆素的有效性。国际标准化比值（INR）和国际敏感指数（ISI）等方法的应用，促进了口服华法林治疗VTE有效性的评价。研究提示，INR在2．0～3．0时对VTE的治疗有效，能够充分阻止血栓复发，同时出血并发症较少。

二、我国制定的抗凝治疗方案（2001年）

主要参考了2000年欧洲心脏学会发表的《急性肺栓塞诊断与治疗指南》。

（一）适应证及禁忌证

1．抗凝的适应证　临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。

2．抗凝的禁忌证　活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。

（二）肝素的推荐用法

给2　000～5　000U（欧洲心脏病学会推荐5～10kU）或按80U／kg，静脉注射，继之以18U／（kg·h）持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内，每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1．5～2．5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高，根据APTT结果调整肝素剂量（表27－2）。

表27－2　根据APTT监测结果调整静脉肝素剂量的方法

（三）低分子肝素（LMWH）的推荐用法

根据体重给药。不同低分子肝素的剂量不同，每日1～2次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测APTT和调整剂量，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性（plasma anti－Ⅹa activity）并据以调整剂量。

（四）重组水蛭素（lepirudin）和其他小分子血栓抑制剂

重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的VTE和HIT的病例，可使用重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝，直到血小板数升至100×109／L时再予华法林治疗。

（五）华法林

可以在肝素或低分子肝素开始应用后的第1天至第3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3．0～5．0 mg／d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素或低分子肝素需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的国际标准化比率（INR）达到2．5（2．0～3．0）时，或PT延长至1．5～2．5倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次。