感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE)是血管内微生物引起心脏内膜结构感染,并可随血液循环涉及胸腔大血管及心外器官.瓣膜为最常受累部位,但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜.而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎,但临床表现与病理均类似于感染性心内膜炎.病变区域早期特点:有不同大小的溃疡、脓肿病灶覆盖而导致结构破坏,心脏超声可以早期发现病变.
感染性心内膜炎在以下四方面存在变化:①高危人群中的变化;②有基础心脏病损的患者易患感染性心内膜炎;③自身的临床表现;④感染性心内膜炎的病原体.
具有患感染性心内膜炎风险的人群年龄在增加,这与心血管外科手术的进步有关,后者使老年人也能耐受心脏瓣膜置换手术.基础心脏病损也从风湿性心瓣膜炎转变成二尖瓣脱垂.老年人出现以下损伤容易引起感染性心内膜炎,如主动脉瓣狭窄钙化、二尖瓣环钙化、发生在正常或二叶式瓣膜的主动脉瓣退化或者在心肌梗死后形成了附壁血栓.在多数地区,使用静脉毒品的患者(IDUs)占到了感染性心内膜炎病例的大多数,这通常由金黄色葡萄球菌引起.这类患者倾向于表现为急性的发热和败血症症状,而不像经典的病原不明的发热所见的Roth斑、Janeway结节、Osler结节或伴反流的心脏瓣膜炎.在病原学方面,致病菌也逐渐发生改变,既往大部分病例是由草绿色链球菌感染引起,少数病例是由葡萄球菌引起.在最近更多的研究中,葡萄球菌超过链球菌,成为引起感染性心内膜炎的最主要原因.
【分类】
1.依据感染发生的快慢和严重程度可分为急性和亚急性心内膜炎.
(1)急性感染性心内膜炎特征:①中毒症状明显;②病程进展迅速,数天至数周引起瓣膜破坏;③感染迁移多见;④病原体主要为金黄色葡萄球菌.
(2)亚急性感染性心内膜炎特征:①中毒症状轻;②病程数周至数月;③感染迁移少见;④病原体以草绿色链球菌多见,其次为肠球菌.
2.依据感染的方式可分为:社区获得性感染性心内膜炎、医疗相关感染性心内膜炎、静脉药瘾者的心内膜炎.
3.依据感染的位置和心腔内材料可分为:左侧自体瓣膜心内膜炎、左侧人工瓣膜心内膜炎、器械相关的感染性心内膜炎.
【预防】 出于预防目的,抗生素应在检测到细菌前使用.若发病前未给予预防性应用抗生素,心脏状况和病人风险有IE病史、目前装有人工瓣膜或其他外科器械、外科性导管、发绀等情况可视为高危因素.只有高危或中危因素的患者推荐接受预防.
1.预防性应用抗生素的指征
(1)高危因素:①人工瓣膜,包括生物瓣膜、同种移植的瓣膜;②复杂性发绀性先天性心脏病(如单个心室、大动脉转位、法洛四联症);③感染性心内膜炎病史;④外科手术建立的体肺血管分流或通道.
(2)中危因素:①瓣膜性心脏病;②二尖瓣脱垂或瓣膜反流、严重增厚;③非发绀性先心病;④肥厚梗阻型心肌病.
(3)病人非心脏相关性因素:①非菌栓性;②宿主防御功能减退;③局部非免疫性防御机制减退;④细菌数量、风险增加.
2.介入性诊断和治疗致病菌及预防性应用抗生素,心导管检查不推荐预防性应用抗生素.①支气管镜检查;②尿道感染时行膀胱镜检查;③尿道或前列腺活检;④有牙龈或黏膜损伤的牙科手术;⑤食管癌扩张或硬化;⑥胆道梗阻器械检查;⑦经尿道切除前列腺;⑧尿道器械检查;⑨碎石;⑩感染状态下的妇科手术.
3.预防性应用抗生素
(1)牙科、口腔、食管癌手术:无青霉素过敏的患者,阿莫西林2.0g(儿童50mg/kg)口服,术前1h应用;不能口服者,阿莫西林或氨苄西林2.0g(儿童50mg/kg),术前0.5～1h静脉注射;青霉素过敏的患者,克林霉素600mg(儿童20mg/kg)或阿奇霉素或克拉霉素500mg(儿童15mg/kg)术前1h静脉滴注.
(2)泌尿生殖道和胃肠道手术:高度危险组无青霉素过敏的患者,阿莫西林或氨苄西林2.0g静脉滴注,加用庆大霉素(1.5mg/ kg)术前0.5～1h静脉滴注,6h后口服阿莫西林或氨苄西林1.0g.中度危险组无青霉素过敏的患者,阿莫西林或氨苄西林2.0g(儿童50mg/kg),术前0.5～1h静脉滴注,或氨苄西林2.0g (儿童50mg/kg),术前1h口服.高度危险组青霉素过敏的患者,万古霉素1.0g(儿童20mg/kg)术前静脉滴注2h以上,加用庆大霉素(1.5mg/kg)静脉滴注或肌内注射.中度危险组青霉素过敏的患者,万古霉素1.0g(儿童20mg/kg)术前静脉滴注2h以上.
【病因】
1.自体瓣膜心内膜炎 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%.金黄色葡萄球菌是急性者的主要病因,而肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等是少见病因.草绿色链球菌是亚急性者最常见病因,其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌,其他细菌较少见.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物.
2.人工瓣膜心内膜炎 过去把发生于人工瓣膜置换术后60d以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,60d以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎.早期型的感染来自移植手术,而晚期型患者则是在移植后发生感染.后来发现,手术后1年内发生人工瓣膜心内膜炎的患者,许多仍是移植术中获得感染.早期者,致病菌约1/2为葡萄球菌;表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌;其次为革兰阴性杆菌和真菌.晚期者以链球菌最常见,其中以草绿色链球菌为主;其次为葡萄球菌,以表皮葡萄球菌多见;其他有革兰阴性杆菌和真菌.除赘生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏,瓣环周围组织和心肌脓肿.最常累及主动脉瓣.早期者常为急性暴发性起病,晚期以亚急性表现常见.
3.静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性.致病菌最常来源于皮肤,药物污染所致者较少见.主要致病菌为金黄色葡萄球菌,其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌.大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上,其次为主动脉瓣和二尖瓣.急性发病者多见,常伴有迁移性感染灶.
【发病机制】
1.亚急性心内膜炎 占发病中大多数,其发病与以下因素有关.
(1)血流动力学因素:亚急性者主要发生于器质性心脏病,首先为心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心血管病,如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄.赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游,如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧,可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少,有利于微生物沉积和生长有关.高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤,如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌,未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁的内皮损伤,并易于感染.本病在压差小的部位,如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时,如心房颤动和心力衰竭时少见,瓣膜狭窄时较关闭不全少见.
近年来,随着风湿性心脏病发病率的下降,风湿性瓣膜病的心内膜炎发生率也随之下降.主动脉瓣二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂和老年性退行性瓣膜病心内膜炎发病率有所升高.
(2)非细菌性血栓性心内膜病变:当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶原纤维时,血小板在该处聚集,形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着,成为结节样无菌性赘生物,称非细菌性血栓性心内膜病变,是细菌定居瓣膜表面的重要因素.无菌性赘生物偶见于正常瓣膜,但最常见于湍流区、瘢痕处(如感染性心内膜炎后)和心外因素所致内膜受损区.
(3)短暂性菌血症:各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)常导致暂时性菌血症;口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症;消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症;葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染.循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上,感染性心内膜炎即可发生.
(4)细菌感染无菌性赘生物:此取决于:①发生菌血症的频度和循环中细菌的数量,后者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤黏膜处细菌的数量有关;②细菌黏附于无菌性赘生物的能力.草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁,黏附性强,因而成为急性感染性心内膜炎的最常见致病菌;而大肠埃希菌的黏附性差,虽然其菌血症常见,但极少致心内膜炎.
细菌定居后,迅速繁殖,促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积,感染性赘生物增大.厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外,阻止巨噬细胞进入,为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所.
2.急性心内膜炎发病机制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜.病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶,循环中细菌量大,细菌毒力强,具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力.主动脉瓣常受累.
【病理】
1.心内感染和局部扩散
(1)赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样,小不足1mm,大可阻塞瓣口.赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂,引起瓣膜关闭不全.
(2)感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎.
2.赘生物碎片脱落致栓塞
(1)动脉栓塞导致组织器官梗死,偶可形成脓肿.
(2)脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死或栓塞动脉管腔,细菌直接破坏动脉壁.上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤.
3.血源性播散菌血症持续存在,在心外的机体其他部位播种化脓性病灶,形成迁移性脓肿.
4.免疫系统激活:持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统.引起脾大、肾小球肾炎(循环中免疫复合物沉积于肾小球基膜)、关节炎、心包炎和微血管炎(可引起皮肤、黏膜体征和心肌炎).
【临床表现】 表现出典型症状的患者,如菌血症、真菌血症、活动性心瓣膜炎、外周血管栓塞和血管免疫现象,感染性心内膜炎的诊断是简单的.发热是最常见的症状,然而在充血性心力衰竭、严重虚弱、慢性肝肾衰竭、发病前使用抗生素或由毒力弱的微生物引发的感染性心内膜炎中,发热症状并不明显.亚急性感染性心内膜炎的其他常见症状包括厌食、体重下降、委靡不振和夜间出汗.关节不适是亚急性感染性心内膜炎的早期症状,可以下背部疼痛、肌痛直到症状明显的脓毒性关节炎.见于HIV或癌症患者的慢性消耗性疾病表现在亚急性感染性心内膜炎患者中也占一定比例.肺部表现,比如肺炎,可以是单纯的右心感染性心内膜炎的主要表现.医院获得性感染性心内膜炎的发生通常是急性的,且感染性心内膜炎的症状是少见的.
感染性心内膜炎的患者常有心脏外或与感染在心脏内蔓延的表现.大多感染性心内膜炎的患者有心脏杂音(最常见的在患病前就存在),患者可能在皮肤、结膜、口腔黏膜上出现瘀点、瘀斑,同时还有脾大和其他外周表现.也有杂音或其他瓣膜病的表现,尤其是主动脉瓣或二尖瓣反流可能是亚急性感染性心内膜炎的常见症状.
裂片样出血是指甲下1～2mm褐色的条纹,当在近端甲床下发现这一出血现象,具有重要意义.Osler结节是发生于手掌和足底的2～15mm有痛感的红色硬结.Janeway损害是出现在手掌和足底的红色无痛感的皮疹.Roth斑是视网膜中心苍白的出血斑.四肢末梢的小赘生物的栓塞会导致"蓝趾综合征",但大多数情况下会自行消散并无后遗症.急性感染性心内膜炎表现为严重的脓毒血症、发热、嗜睡、休克及快速的心功能恶化.在急性主动脉反流、脉压增大的情况不经常出现.在急性二尖瓣反流中能闻及第四心音,而不像在慢性二尖瓣反流中出现的典型的第三心音.左心瓣膜的快速毁损导致心力衰竭和循环衰竭.转移性感染可发生在机体的任何器官.
人工瓣膜性心内膜炎可表现为一种慢性疾病和低热,或表现为中毒性疾病和急性发热.在人工瓣膜性心内膜炎中,侵袭性感染的高发生率导致较多出现新的杂音、杂音改变及充血性心力衰竭.置入人工瓣膜的患者出现不明原因的发热应该仔细评估其发生人工瓣膜性心内膜炎的可能性.
与感染性心内膜炎的并发症有关的其他症状包括:脑血管意外(CVA)、嗜睡、神志不清、明显的精神失常、动脉瘤破裂导致颅内出血以及因重的脓毒血症、栓塞或免疫复合物沉积而发生的肾衰竭.外周动脉的栓塞导致急性肢体局部缺血,脾梗死导致腹部疼痛,肾栓塞引起胁腹疼痛,冠状动脉栓塞引起心肌梗死.
【并发症】
1.心脏并发症
(1)心力衰竭为最常见并发症,主要由瓣膜关闭不全所致,主动脉瓣受损者最常发生,其次为二尖瓣和三尖瓣;瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭.
(2)心肌脓肿常见于急性患者,可发生于心脏任何部位,以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见,可致房室传导阻滞和室内传导阻滞,心肌脓肿偶可穿破.
(3)急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,以主动脉瓣感染时多见,少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤.
(4)化脓性心包炎不多见,主要发生于急性患者.
(5)心肌炎.
2.细菌性动脉瘤 占3%～5%,多见于亚急性者.受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢,一般见于病程晚期,多无症状,为可扪及的搏动性肿块,发生于周围血管时易诊断,如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时,往往直至动脉瘤破裂出血时,方可确诊.
3.迁移性脓肿 多见于急性患者,亚急性者少见,多发生于肝、脾、骨髓和神经系统.
4.神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现:①脑栓塞占其中1/2,大脑中动脉及其分支最常受累;②脑细菌性动脉瘤,除非破裂出血,多无症状;③脑出血,由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致;④中毒性脑病,可有脑膜刺激征;⑤脑脓肿;⑥化脓性脑膜炎,不常见.后3种情况主要见于急性患者,尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎.
5.其他 大多数患者有肾损害,包括:①肾动脉栓塞和肾梗死,多见于急性患者;②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭),常见于亚急性患者;③肾脓肿不多见.
【辅助检查】
1.血液常规和生化检查 继发性贫血是本病的特点,且随病程延长而加重,但AIE可无贫血.几乎所有患者血沉加快.急性细菌性心内膜炎(AIE)常有白细胞增多和中性粒细胞上升,但亚急性感染性心内膜炎(SIE)的白细胞计数可正常或轻度增高.血小板计数通常正常,少数可减少.SIE患者由于赘生物内微生物抗体的刺激,30%～50%患者类风湿因子阳性,循环免疫复合物出现的阳性率高达80%～90%,C反应蛋白增高,还可呈假阳性的梅毒血清反应.
2.血培养 血培养是诊断IE最重要的实验室方法.可疑患者于第1天至少每间隔1h采静脉血3次做培养,如在第2～ 3天均阴性而临床仍被疑为IE,应再取2次以上静脉血和1次动脉血做培养,而后应用抗生素.如已用过抗生素,应在停药后1周内取3次以上静脉血做培养,培养基应做相应处理.疑为AIE的患者应立即每隔30～60min采4～6次静脉血做培养,而后开始经验性应用抗生素治疗.采血前要严格做皮肤消毒,每次抽血10～20ml,同时做需氧、厌氧和真菌培养,培养基至少保留3周,并定期做革兰染色和次代培养.疑为少见微生物感染时应确定培养基内是否需补充特殊营养或采用特殊培养技术.培养阳性者培养基应保留至疗程结束.病原体确定的患者治愈率明显高于未确定者,故应尽最大努力通过血培养寻找致病微生物.培养阳性者应做药物敏感试验,测定最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration,MIC)和最低杀菌浓度(mini-real bactericidal concentration,MBC),为抗生素的应用提供依据.
3.尿液分析 约50%患者有蛋白尿和镜检血尿,系肾微栓塞所致,如有肾梗死可见肉眼血尿.如伴发免疫复合物所致的肾小球肾炎,尿中出现红细胞管型和白细胞管型.
4.心电图 可检出各种心律失常.如心肌受累发生心肌炎,心电图上出现非特异性ST-T改变,偶可呈急性心肌梗死图形.如有房室传导阻滞和室内传导阻滞,提示瓣周组织特别是主动脉瓣环处有局限性心肌炎或心肌脓肿,多见于AIE患者,可能需做人工瓣膜置换,且预后不良.
5.超声心动图 本法可对感染的形态学做出诊断,并有助于确定治疗方案,但不能作病因诊断.经胸超声心动图(TTE)可清楚显示赘生物及其大小和位置、瓣叶破裂、腱索断裂、瓣环脓肿和心肌脓肿.检出大的赘生物的敏感性达80%～90%,但仍可漏诊小的赘生物.经食管超声心动图(TEE)更敏感,可显示较小的赘生物,尤其适用于TTE未能检出的可疑患者以及PVE或肺动脉瓣受累.
6.X线检查 X线胸部透视有助于发现人工瓣膜的移位或异常活动.胸部摄片可见到AIE合并脓毒性肺栓塞所致的多发性片状浸润性肺炎.
【诊断】 改良Duke诊断标准把患者分成3类:根据临床或病理的确诊患者、可能病例和排除病例.如果病例完全符合2个主要标准,或满足1个主要标准和3个次要标准,或5个次要标准,就可明确地临床确诊为感染性心内膜炎.如果满足1个主要标准和1个次要标准,或者满足3个次要标准,就被定义为可疑病例.
1.主要标准
(1)微生物学:①从两个独立的血标本分离出来的典型微生物,如草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组、金黄色葡萄球菌或没有原发灶的社区获得性肠球菌菌血症.②从血培养持续阳性的标本中分离出的微生物与感染性心内膜炎保持一致.③针对伯纳特立克次体的单一血培养阳性或对伯纳特立克次体IgG抗体第一阶段滴定值>1∶800.
(2)心内膜被累及的证据:①新发的瓣膜反流(以前存在的杂音的声响提高或改变,不是新发瓣膜反流的充足证据).②心脏超声阳性(对于如下患者,建议进行经食管的超声:有人工瓣膜者、经临床检查怀疑患感染性心内膜炎者或患者有并发症的感染性心内膜炎).3个超声心动图上的发现作为主要标准:附着在瓣膜、心壁、人工器械上的可移动声影团块;存在脓肿、瘘;人工瓣膜断裂,尤其发生于长期置入后.
2.次要标准
(1)易患感染性心内膜炎,包括某些心脏病情况和静脉使用毒品与感染性心内膜炎关联的心脏异常,分为以下3组.
①高危状态:以前患过感染性心内膜炎、主动脉瓣疾病、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、主动脉缩窄以及复杂性发绀性先天性心脏病.
②中危状态:二尖瓣脱垂合并瓣膜反流或瓣膜增厚、单纯的二尖瓣狭窄、三尖瓣瓣膜病、肺动脉狭窄以及肥厚型心肌病.
③低危或无危险状态:房间隔缺损、缺血性心脏病、以前进行过冠状动脉分流手术以及菲薄的二尖瓣脱垂瓣叶但不伴反流.
(2)发热,体温>38℃.
(3)血管现象:动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害.瘀斑、裂片出血和外周病损都不是感染性心内膜炎的特定症状.
(4)免疫反应:类风湿因子阳性、肾小球肾炎、Osler结节或Roth斑.
(5)血培养阳性,但不符合主要诊断标准.
(6)超声心动图符合感染性心内膜,但不符合主要诊断标准.
根据病史、症状、体征、实验室检查等项目如全身感染、有心内膜损害、细菌证据(血培养阳性或瓣膜上发现细菌DNA)便可确诊.下列标准利于可疑IE者确立诊断.
(1)心脏超声:发热并不伴上述任何一种状况并可疑患有自发性感染性心内膜炎的患者应行经胸心脏超声(TTE)检查.结果阴性者发生IE的概率不大,应考虑其他诊断.如高度可疑IE, TTE结果又阴性,应再行经食管心脏超声(TEE)检查.对于活动性IE心外科手术前TTE阳性又可疑有并发症的患者,也应行TEE检查.如果TEE阴性但仍可疑IE,应在1周内重新复查.复查结果阴性可排除诊断.
(2)血培养技术诊断标准:如可疑IE,应在体温升高24h内行3次以上血培养检测,如急需抗生素治疗,则每隔1h最少3次血培养.曾接受长期抗生素治疗者,在中断6～7d治疗后的血培养可阴性.每次血培养应包含有氧和无氧条件.每个标本为成年人10ml以上(最少5ml)、儿童1～2ml的静脉血.检测最小抑菌浓度以选择抗生素的种类.
血培养阴性的心内膜炎(CNE)最常见于抗生素治疗后,丙酸菌属、奈瑟菌属、布氏(杆)菌属等尤为常见.另外,血清学检测对巴尔通体、军团杆菌、立克次体、衣原体等有价值.PCR技术对于血培养难以检测的细菌也提供了极大帮助.
【治疗】
1.抗生素治疗 由链球菌感染引起的自发性心内膜炎患者应接受最少2周的院内抗生素治疗,观察有无心脏和非心脏性并发症(表5-1).葡萄球菌感染的抗生素治疗选择见表5-2.青霉素耐药的链球菌和肠球菌感染的抗生素治疗见表5-3.
超过3个月仍有症状者和人工瓣膜性心内膜炎联合用药时间应最少4周,复杂病例最少6周.
2.血药浓度监测 庆大霉素血药浓度应<0.1mg/L;万古霉素血药浓度应至少2～4倍于MIC,肾功能正常者应为10～15 mg/L,如联用氨基糖苷类药物,应每周检测2～3次.
若患者合并败血病、瓣膜功能严重不全、栓塞事件等,进行3次血培养后即可开始实验性抗生素治疗.其中对培养结果阴性、感染病原体不明的情况下实验性抗生素治疗用法如下.
表5-1 链球菌感染引起的自发性心内膜炎抗生素治疗选择
表5-2 由葡萄球菌感染引起的感染性心内膜炎抗生素治疗选择
表5-3 对青霉素耐药的链球菌和肠球菌感染的抗生素治疗原则
对于自体瓣膜性心内膜炎使用万古霉素30mg/(kg.24h),静脉滴注,分为2次给药,持续4～6周.加庆大霉素1mg/kg,静脉注射,每8小时1次.共2周.人工瓣膜性心内膜炎者,万古霉素30mg/(kg.24h),静脉滴注,每日分为2次给药,持续4～6周,加利福平300～450mg,口服,每8小时1次,持续4～6周,加庆大霉素1mg/kg,静脉注射,每8小时1次,共2周.
永久性起搏器或ICD置入感染者,应根据血培养结果选择抗生素治疗,多数病例治疗4～6周.普遍推荐取出起搏器.静脉药瘾者的病原菌感染60%～70%多为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,70%以上的患者三尖瓣受累,治疗应包括能拮抗青霉素酶的青霉素和万古霉素,并参考当地甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的流行状况.镇痛药成瘾者可加用抗假单胞菌药物.
3.并发症及处理
(1)心源性:包括充血性心力衰竭(CHF)和瓣膜周围扩散.
由于瓣膜穿孔、二尖瓣腱索断裂、瓣膜口被巨大赘生物阻塞造成的机械性阻塞、高度心脏传导阻滞或心脏腔室瘘道,充血性心力衰竭可迅速发生.也可能因瓣膜关闭不全的恶化,逐步发展至充血性心力衰竭.进展至充血性心力衰竭的感染性心内膜炎的预后很差,并且拖延手术治疗直到心室功能完全失代偿,将增加手术病死率.此外,纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ到Ⅳ级、肾功能不全患者和老年患者的手术结果是不理想的.由感染性心内膜炎引起的、新发生的中重度主动脉瓣关闭不全常需手术治疗.
瓣环以外的感染扩散会导致较高的病死率和频繁发作的充血性心力衰竭,并需要手术治疗.在自身主动脉瓣感染性心内膜炎中,感染扩散发生于瓣膜环的最薄弱部分,即膜部室间隔和房室结,这就是脓肿和房室传导阻滞常发生于此处的原因.临床表现和赘生物的尺寸并不能提示瓣环周围扩散的可能性.当怀疑有瓣膜周围扩散时可行TEE检查.这种情况是紧急外科手术的适应证,包括引流脓液、切除坏死组织、封闭瘘道并进行瓣膜置换.
(2)感染性心内膜炎患者中,神经系统并发症的发生率可高达40%,这包括栓塞性脑卒中(合并或不合并出血)、短暂性脑缺血发作(TIA)、颅内真菌性动脉瘤破裂、脑膜炎和脑病.栓子大部分分布于大脑中动脉.快速有效的抗微生物治疗有助于预防栓塞事件发生.IE诊断一旦确立,如果患者长期使用口服抗凝药、双香豆素类药,则应立即改为肝素治疗.栓塞并发症有很高的复发率.脑栓塞症状出现后,为防止栓塞复发,可尽早(最好72h以内)行心外科手术治疗.应在手术前查脑CT,对于出血性梗死的患者,目前的建议是在脑血管事件和心脏外科手术之间等待2～3周.破裂的真菌性动脉瘤,应该在心脏手术前予以夹闭、切除或栓塞.
(3)系统性栓塞,通常影响脾、肾、肝、骨骼或肠系膜动脉.脾脓肿是感染性心内膜炎极少见的并发症.它是脾动脉栓塞而引起局部组织梗死后菌血症种植的结果,或者是由于感染的赘生物在脾直接种植所致.脾脓肿发生于5%的脾栓塞病例,草绿色链球菌及金黄色葡萄球菌是主要致病菌.感染性心内膜炎同时有胁腹部、背部或左上腹触痛,应怀疑本病.腹部CT或MRI是最敏感的诊断方法,除非瓣膜置换手术更紧急,最可靠的治疗方法是在瓣膜手术前行脾切除术同时抗感染治疗.
(4)真菌性动脉瘤(MAs)可以是颅内的或者颅外的.这是感染性心内膜炎罕见的并发症,感染的栓子首先到达所在血管的滋养血管,然后进入内膜,最后到达血管外壁.最常见发生于动脉分叉处,根据发生率依次见于髂内动脉、内脏动脉和上下肢的动脉末梢.颅内真菌性动脉瘤发生于1.2%～5%的感染性心内膜炎患者,死亡率高达60%.远端大脑中动脉分叉处是最常见的受累部位.症状包括严重头痛、精神状态改变、偏盲或脑神经疾病,可能在没有其他预兆情况下突然出血.在没有神经系统症状的情况下,对于颅内真菌性动脉瘤,并不推荐常规筛查.对比增强CT、MRI和MRA是诊断颅内真菌性动脉瘤的有效方法,但现在的金标准是全脑血管造影术.针对颅内真菌性动脉瘤是采取药物还是外科治疗需取决于患者的个体差异.主要颅内动脉的第一分叉远端的单一真菌性动脉瘤,应该进行系列血管造影监测,如果瘤体增大或出血必须予以切除.对于多发性动脉瘤,应该进行血管造影和CT扫描密切监测,如果不止一个瘤体增大,必须进行紧急外科切除手术.除了外科手术,创伤性较小的方法是弹簧圈栓塞术,尤其对于远端或末梢部位的动脉瘤.颅外的真菌性动脉瘤,如胸腔内或腹腔内的,经常是无症状的.然而,感染性心内膜炎患者出现一个新发的、有痛感的搏动性肿块,提示颅外真菌性动脉瘤的诊断.血尿和高血压提示肾动脉真菌性动脉瘤破裂.大量血便提示腹腔内真菌性动脉瘤破入肠道.呕血、胆道出血、黄疸表明肝动脉真菌性动脉瘤破裂.感染性心内膜炎的病死率是比较高的.血管重建术应经过未感染组织以非解剖学的路径来完成.因为患者存在感染复发的危险,尤其对于在以前感染部位置入的移植血管,故需要长期使用抑菌性抗感染治疗.
4.外科治疗指征
(1)自体瓣膜性心内膜炎:急性主动脉瓣反流导致的心力衰竭、急性二尖瓣反流导致的心力衰竭;尽管经足量抗生素治疗,仍有8d以上的发热和细菌感染迹象.假性动脉瘤、脓肿、瘘、1个或以上的瓣膜破裂、传导紊乱、心肌炎及其他显示局部感染扩散的迹象,抗生素治疗无效或有心脏结构迅速破坏的可能.
(2)人工瓣膜性心内膜炎:早期外科术后12个月之内、机械瓣膜功能不全、瓣膜周边瘘或阻塞、血培养持续阳性、脓肿形成、传导异常等情况.
(3)外科术后抗生素治疗:无论术前抗生素治疗情况怎样,术后应全程、足量进行.
①急症心脏外科手术的适应证(同一天):a.急性主动脉反流合并二尖瓣提前关闭;b.Valsalva窦瘤破裂入右心腔;c.Valsalva窦瘤破裂入心包.
②紧急心脏外科手术的适应证(1～2d内):a.瓣膜阻塞; b.人工瓣膜不稳定;c.急性主动脉反流或二尖瓣反流合并心力衰竭,NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级;d.间隔穿孔;e.环状脓肿或主动脉瓣环脓肿、主动脉窦或主动脉真性或假性动脉瘤、瘘道形成或新发的传导障碍;f.较大的栓塞+可活动的赘生物>10mm,适当的抗感染治疗<7～10d;g.可活动的赘生物>15mm,适当的抗感染治疗<7～10d;h.没有有效的抗菌治疗方法.
③选择性心脏外科手术的适应证(通常越早越好):a.葡萄球菌性人工瓣膜感染性心内膜炎;b.早期人工瓣膜感染性心内膜炎(≤手术后2个月);c.进行性加重的人工瓣膜周围的瘘;d.瓣膜功能失调和7～10d适当的抗感染治疗后感染持续,表现为发热或菌血症,且没有心脏外的感染源;e.由真菌引起的真菌性感染性心内膜炎;f.由酵母菌引起的真菌性感染性心内膜炎;g.难治性微生物感染;h.抗感染治疗>7d,赘生物增大.
【注意事项】
1.复杂的先天性心脏病和未经修补的室间隔缺损是引起儿童感染性心内膜炎最常见的心脏疾病.
2.继发孔型房间隔缺损极少并发心内膜炎.
3.肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)伴高压力阶差的患者易患心内膜炎.
4.在成年人中,伴有关闭不全的二尖瓣脱垂和主动脉瓣退行性变是诱发感染性心内膜炎最常见的心脏原发病.
5.感染性心内膜炎特征性的发生于二尖瓣的心房面或主动脉的心室面.
6.金黄色葡萄球菌感染常为瓣环脓肿及心肌脓肿病因,患者心内、心外并发症多.
7.杂音的改变或出现新的杂音是心内膜炎重要的体征,但并不常见.
8.血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的实验室检查,50%以上真菌性心内膜炎的血培养结果呈阴性.多数曲霉菌性心内膜炎患者血培养阴性.
9.心内膜炎常伴有贫血及红细胞沉降率增加.
10.盲目过早应用抗生素治疗可致血培养假阴性且增加治疗难度.
11.抗凝治疗不能预防与感染性心内膜炎相关的血栓栓塞.
12.诊断人工瓣膜心内膜炎时,建议行食管内超声心动图.
13.使用小剂量青霉素预防风湿热的患者,不应再用青霉素来预防心内膜炎.
14.影响手术时机选择的最重要因素是血流动力学状态.
15.起搏器感染时应尽量去除起搏器的所有部件.
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