心脏瓣膜置换术

（一）概述

心脏瓣膜疾病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全，从而引起血流动力学异常，最终可导致心力衰竭。最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次为主动脉瓣。引起瓣膜病的原因包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。心脏瓣膜病早期可以先用药物治疗，一旦出现明显的血流动力学异常，则应尽早考虑手术或介入治疗。

（二）术后管理

1.复查项目　瓣膜置换术术后，应注意患者的症状（如呼吸困难等）的变化、查体心脏杂音的变化、心电图、X线胸片、心脏超声检查等，可在手术后1个月复查，如无特殊，可间隔3个月、6个月复查，以后每12个月复查一次。凝血功能的复查见下面抗凝治疗部分。

对于刚做完换瓣手术的患者来说，需要半个月复查一次，如果达到抗凝标准的话，1个月再复查一次，如果继续达到标准的话，3个月复查，以后就是半年复查。有问题者及时就诊。

2.手术切口及并发症

（1）手术切口的处理：通常情况下，患者出院时，切口虽已痊愈，但切口处愈合的皮肤仍然比较娇嫩，患者合适穿柔软的内衣防止切口受损。保持切口附近的皮肤清洁干燥。沐浴可待2～3周后，切口结硬痂后。为了减少刺激，沐浴时可使用温和、不刺激的皂液清洗愈合的切口，动作轻柔。

（2）感染：瓣膜病患者容易发生呼吸道感染，由于人工瓣膜本身没有毛细血管和血液循环，一般血液循环当中有感染性的因素，比如淋巴结发炎、肺部的感染、胆囊炎等都会有一部分细菌进入血液循环，可能“潜伏”在心脏瓣膜等部位，最后引发心内膜炎。

（3）瓣周漏：指人造瓣膜与患者自身瓣环组织之间存在空隙，造成血液的返流，可能与术后感染、缝合技术有关。临床上可出现心力衰竭再次加重、杂音出现。

（4）出血及血栓：与抗凝治疗不当有关。

（5）溶血及溶血性贫血：可出现面色苍白、贫血、尿呈浓红茶色。

3.生活方式

（1）适当运动，避免劳累。手术后3个月以内，因为胸骨愈合尚不牢固，不要负重和做剧烈的活动，更不要做抱小孩的动作，以防手术切口裂开。

（2）保持良好饮食习惯，注意饮食卫生。少量多餐，每餐不可过饱。动物的肝和绿叶蔬菜（西兰花、芥兰登以及某些豆类）维生素K含量高，应少食。以免影响抗凝药的效果。

（3）忌烟酒。

（4）保持心情愉快，情绪稳定，养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠。

4.预防感染　尤其是呼吸道感染。注意口腔卫生，防止受凉、感冒。一旦发生呼吸道感染，要及时治疗，避免引起心内膜炎。

5.抗凝治疗

（1）抗凝药应用持续时间：术后应常规进行抗凝治疗，生物瓣替换术后抗凝治疗3～6个月，如有房颤，巨大左房则适当延长抗凝时间，机械瓣替换术后需要终身抗凝治疗。

（2）抗凝监测指标：抗凝药用量不足，有致血栓形成、栓塞的危险，抗凝药物过量，有致出血的危险，正确抗凝非常重要。抗凝正确的标准为凝血酶原时间PT为正常值的1.5～2倍（21～28s，正常12～14s）。活动度在35%～50%（正常≥80%），国际比值（INR）在2.0～3.0。

（3）华法林使用剂量及调整：一般首次剂量华法林3～5mg，维持量华法林在3mg／d，但由于个体差异，所需剂量差别较大，0.5～7mg／d。

①抗凝不足：如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度＞60%，可酌情加服维持量的1／8～1／4，如凝血酶原时间接近正常要查找原因，重新抗凝。

②抗凝过量：如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1／8～1／4。如活动度低于20%，可停用一次，次日化验后再调整，如误服（或重复服药），无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即注射维生素K1拮抗。

（4）凝血功能监测：为了正确抗凝，要经常采血做化验，以调整用药量。开始使用时，在摸索合适药量期间（即找出用药规律期间），一般每日或隔日验血一次，找到规律后可每周测一次，如反复测定多次都很稳定，可2～4周测定一次，最长可3个月测定一次。

（5）临床出血和血栓监测

①注意有无出血倾向，常表现为鼻出血、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使检验结果在适当范围，也应减量或暂停。

②注意有无血栓形成和栓塞现象：血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心力衰竭，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。

6.坚持药物治疗　更换瓣膜的患者常有心功能不全，因此，术后除了服用抗凝药物华法林外，还要坚持服用其他药物，如ACEI、利尿药、洋地黄和β受体阻滞剂，不可自行停药或减药。学会观察药物的反应和不良反应。

7.妊娠与生育　风湿性心脏病患者换瓣术后心功能和体力恢复很好，可以结婚。婚后要注意维护好心功能。置换机械瓣的女性患者婚后应该避孕，不能妊娠，因为妊娠和分娩会加重其心脏负担，而且在分娩时可能由于抗凝药的使用而引起大出血，造成生命危险。因为要始终服用华法林抗凝，而华法林又可能通过胎盘，导致婴儿畸形。但如果坚持怀孕、生育，需要在医师的指导下根据情况决定是否继续妊娠。继续怀孕者应考虑停用华法林，使用肝素。肝素分子量大，不能通过胎盘，没有致畸作用。

如果是置换生物瓣的患者，可根据病情选择妊娠时机，最好是心功能状态好、已停用抗凝药的情况下。