心脏瓣膜置换

【病种简介】　正常心脏有4个瓣膜，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣，由于疾病造成某一个瓣膜或几个瓣膜的狭窄或关闭不全而无法修整时，用人工制造的瓣膜来替换病变的瓣膜，称为心脏瓣膜置换（cardiac valve replacement）术。常见的瓣膜疾病有二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、联合瓣膜病变几种，主要由风湿热、动脉粥样硬化累及瓣膜引起，细菌性心内膜炎其细菌性赘生物腐蚀瓣膜、Marfans综合征、主动脉中层囊性坏死也可引起瓣环扩张；梅毒和急性夹层动脉瘤等可累及主动脉瓣造成瓣膜疾病。置换术中最常用的是机械瓣膜和生物瓣膜，机械瓣膜置换术后需要终身服用抗凝药。

（一）临床表现

1．二尖瓣狭窄　症状轻重取决于瓣口狭窄的程度，当瓣口面积小于1．5cm时，可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等，在情绪激动、剧烈活动、呼吸道感染、心房纤颤等情况下可诱发阵发性气促、端坐呼吸、咳嗽等急性肺水肿症状。亦可有乏力、心悸、心前区闷痛等。面颊及口唇有轻度发绀；心房颤动者有心律不齐，在心尖部可听到舒张期隆隆样杂音，并触及舒张期震颤；右心衰患者有肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。

2．二尖瓣关闭不全　病变较重者有乏力、心悸、劳累后气促等，一旦出现急性肺水肿症状、咯血，病情可在较短时间内急剧恶化。可扪到心尖搏动增强，向左下移位。心尖区可听到收缩期吹风样杂音，第一音减弱或消失，肺动脉瓣区第二音亢进。患者晚期出现右心衰，有肝大、腹水等。

3．主动脉瓣狭窄　轻度狭窄者无症状，中度和重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳力后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟或减弱。重度狭窄者，脉搏细弱，血压偏低，脉压小。X线检查：病变加重后左心室扩大，心脏呈靴形，主动脉结突出，升主动脉可显示狭窄后扩大。心电图：电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置，部分患者可出现左束支传导阻滞或房颤。心导管检查：可显示主动脉瓣狭窄的程度及左心室腔大小。

4．主动脉关闭不全　患者早期有心悸、心前区不适，头部搏动感。重度关闭不全者常有气促，1／4患者有心绞痛，可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿等。体格检查：心界向左下方扩大，心尖呈抬举性搏动。胸骨左缘3～4肋间和主动脉瓣区可闻及吹风样舒张期杂音，向心尖区传导。重度关闭不全者出现动脉枪击音。X线检查：左心室明显扩大，主动脉结隆起，升主动脉增宽，从升主动脉逆行造影可见从主动脉反流入左心室的血液。心电图提示左心室肥大，ST段下降，T波倒置。

（二）治疗原则

1．二尖瓣狭窄　可行闭式扩张或瓣膜置换术。

2．二尖瓣关闭不全　症状明显者应行瓣膜置换术。

3．主动脉瓣狭窄　术前应限制患者活动，给予低盐饮食；用地高辛及利尿药控制充血性心力衰竭；用硝酸甘油等治疗心绞痛；瓣膜病变重者，跨瓣压差＞75mmHg，应行手术治疗，做主动脉瓣置换术。

4．主动脉瓣关闭不全　症状明显者，应尽快行主动脉瓣置换术。

治疗中可发生低心排综合征、出血、心律失常等并发症。

【病种环节护理及特色】

（一）预见性护理

1．评估病史资料

（1）病因：患者有无风湿活动，有无风湿性心脏病史，用药及饮食习惯。

（2）主要临床表现：患者有无发热、气促、心悸、心前区不适等。

（3）查体：各瓣膜区可闻及各种类型的心脏杂音。

（4）辅助检查：化验检查血常规及凝血功能等情况；心电图检查有无波形改变；X线检查心影有无改变；超声心动图有无反流。

（5）身体状况评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、入院方式、行动能力、健康史、精神状态等。

2．判断危险因素　有心衰的危险；有感染的危险。

3．提出预见性护理措施

（1）给患者讲述引起出血的诱因、早期表现，并告诉患者有出血表现时及时报告医护人员，监测生命体征，主动询问患者有无不适及观察患者大便和呕吐物的颜色、性状和量。

（2）嘱咐患者不到公共场所、注意保暖防止感冒、注意饮食卫生和自身卫生，加强营养提高机体抵抗力，室内注意通风换气，各种护理操作严格无菌和做好保护性隔离。

（3）告诉患者发生低钾、低钠的原因，如常有腹胀、乏力、精神委靡等症状表现，监测每日尿量、腹围和体重，定期化验检查血电解质，注意进食含钾高的食物。

（二）时机护理

1．术前护理

（1）按心脏手术前一般护理常规护理。

（2）术前1d备皮（胸、腹、会阴），嘱患者洗澡、剪指（趾）甲、更衣。

（3）术前1d下午检查患者准备情况。

（4）术前肠道准备。指导患者术前1d晚间进半流食，21：00灌肠后开始禁食水。

（5）嘱患者术晨洗漱，注射术前针后卧床休息。

（6）加强心理护理。向患者及家属做好术前解释工作，使之明白手术目的、术中术后注意事项，了解患者思想情况与要求，以消除其恐惧心理，增加对手术成功的信心，并主动配合治疗。对于精神过度紧张影响休息者，应报告医师给予镇静药。

（7）加强病情观察，选择最佳手术时机。①注意有无风湿活动，应化验血沉和抗链“O”，结合临床表现判断有无风湿活动。若患者处于风湿活动期应治愈后再手术。②注意有无细菌性心内膜炎（SBE），若有体温持续较高、心率增快等症状时，需排除SBE后再手术。③注意有无心衰发生。若患者有呼吸困难、咳嗽、咳泡沫样痰等症状时应及时控制心衰，改善循环后再手术。④注意有无房颤及栓塞发生。对有房颤及血栓的患者，应注意多卧床休息，防止血栓脱落发生栓塞。对服用洋地黄及利尿药的患者，注意观察有无洋地黄中毒，低血钾或高血钾等副作用，如发现心率慢、胃肠道不适、黄绿视等症状，应立即报告医师。

（8）加强饮食护理。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，对食欲差的患者，要鼓励其多进食，可给予助消化开胃药，必要时给予要素饮食或静脉补充清蛋白等。同时注意观察并准确记录出入量，以纠正患者体内钠、水潴留。

2．术后护理

（1）常规护理：按心脏外科一般护理及全麻手术后护理常规护理。

（2）严密观察生命体征的变化：尤其是血压、脉搏的变化。

（3）引流管及引流液的观察：术后患者留置管道较多，保证固定牢靠、位置正确、引流通畅，详细记录各引流管引流液的量、颜色、性状，一旦发现堵塞、脱落等现象，应及时处理。特别是胸腔引流管，如在短时间内引流出大量鲜红色液体，应考虑术后出血。

（4）基础护理：患者术后拔除气管插管后，可改为半卧位，以利胸腔引流。患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，防止皮肤发生压疮，并满足生活上合理需求。做好晨晚间护理、口腔护理、雾化吸入，均为2／d，会阴冲洗1／d，以防各种并发症的发生。

（5）饮食护理：患者术后肠道功能恢复后，可开始进食，注意食物的种类和量，应以易消化、软食、流食为主，循序渐进，逐渐过渡到普通饮食，一旦患者出现反酸、嗳气、恶心、肠胃不适等症状，应暂时禁食，查明原因，避免发生肠梗阻。

（6）肺部并发症的护理：麻醉使呼吸道黏膜分泌物增加，咳嗽反射减弱导致感染，切口疼痛，镇静镇痛药使深呼吸咳嗽受影响。呼吸机辅助呼吸时，注意呼吸机管道消毒，吸痰时注意无菌操作。定时翻身、叩背，促使痰液咳出，注意观察呼吸机频率，呼吸幅度，有无呼吸困难等，早期下床活动，可练习吹气球。

（7）防止脑栓塞、脑出血的发生：严密观察瞳孔、肢体和心律的变化，减少发生心律失常的诱因（如低血钾等）。术前有左房血栓者，术后血栓脱落引起动脉栓塞，可出现相对应的表现，如脑栓塞可出现偏瘫失语，肾小动脉栓塞可出现腰痛血尿等。

（8）防止心衰肺水肿的发生：由于术前心功能差，术后瓣膜分离效果差，加之输血、输液速度快时极易引起心衰、肺水肿的发生，术后应严格记录出入量，液体有计划匀速地输入，一旦发生肺水肿应让患者取端坐位，吸入通过20%～30%酒精湿化的氧气。

（9）充分休息：患者必须安静休息，避免急躁，切口疼痛剧烈时应给予适量的止痛镇静药物，以减慢心率，减轻心脏负担。当病情稳定后，可逐渐开始活动。

图3-3　电除颤治疗仪

（三）特色护理

1．持续心电监护、注意有无房颤　房颤是二尖瓣分离手术常见的心律失常现象，往往在12～72h内发生，其原因与机体对手术损伤所引起的整个生理反应密切相关，护理中应每日数心脉差。术后早期，主要用洋地黄类制剂控制心室率，部分患者可自动恢复窦性心律，若房颤持续仍存在可用药物或除颤纠正（图3-3）。

2．疼痛护理　术后在进行治疗、护理时动作轻柔。协助患者更换体位时动作应轻稳。教会患者在咳嗽时用手按压住切口，并做好心理护理。教会患者利用分散注意力的方法减轻疼痛，如：听音乐、与他人交谈等。必要时遵医嘱给予止痛剂。

（四）健康教育

1．术后半年内避免重体力劳动，注意劳逸结合，适当进行户外活动和锻炼，以利康复。

2．心功能恢复较好者一般不需要用强心、利尿药。复杂畸形及重度肺高压或心功能差的患者按医嘱使用强心、利尿或扩血管药。出院前应告知患者所服药的名称、剂量、服用药的时间、可能出现的不良反应及处理方法，不可随意乱服药，以免发生危险。

3．行机械瓣置换术者，出院后需终身抗凝治疗，嘱患者遵医嘱服药，清楚服用药物的名称、剂量，每日在同一时间服用，不得随意改服抗凝药的品种、剂量及服药时间。出院第1年应每隔1个月化验1次凝血酶原时间，第2年可3～6个月化验1次，结果应是正常人的2倍，若低于1倍半或高于2倍半，应增减服药剂量的1／8～1／4，并于3d服药后再化验直至接近要求。

4．抗凝影响因素。苯巴比妥类药物、阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、氯霉素、新霉素等药物能增强抗凝作用，维生素K1等止血药则削弱抗凝作用。上述药物必须应用时，由医师指导及观察，并做多次化验检查，以调整抗凝药的剂量。

5．抗凝期间避免外伤，以防大出血。若出现牙龈出血、皮肤出血点等及时检查，以调整服药剂量。

6．已婚育龄妇女应避孕3年。抗凝期间患者若有月经量异常增多，可减少药量1／8～1／4，但不可停药，月经过后即恢复原剂量服用。

7．若患者需要做其他手术，应遵医嘱执行，但在术后36～72h要重新开始抗凝。

8．术后患者要注意观察自己心脏瓣膜的声音，发现异常应立即就诊。若出现发热不退，应考虑是否有心内膜炎的可能，应及时到医院检查。

9．术后半年至1年应到医院复查，进行心音听诊、胸部X光摄片、心电图、超声心动图等检查。